盛丽先防治小儿反复呼吸道感染经验

盛丽先(1944—)，女，浙江省中医院主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。师从中医儿科专家马莲湘、詹起荪教授，从事中医儿科临床、教学、科研工作50年，治学严谨，不断继承创新，形成了既符合中医学发展规律又具有自身特色的儿科诊治学术体系。擅长治疗小儿呼吸、消化及泌尿系统疾病。

反复呼吸道感染(recurrentrespiratorytractinfections，ＲＲTI)是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作的一种临床综合征［1］，是儿童时期的常见病、多发病。6岁以下儿童ＲＲTI发病率在9.0%～13.3%之间，占小儿呼吸道感染疾病的20%～30%［2］。小儿免疫功能尚不成熟，诸多原因易继发免疫功能低下，导致反复呼吸道感染，而感染又使原发病反复或加重，从而形成恶性循环。ＲＲTI患儿又因反复发病，病程迁延，而易并发肺炎、哮喘、心肌炎、肾病等疾病。盛丽先教授在中医药防治ＲＲTI方面积累了丰富的经验，现将盛老师防治本病的经验总结如下。

1内因外因说

小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾三脏不足，易感外邪致病。禀赋不足，体质柔弱是发病的内因。外因或因喂养不当，调护失宜;或少见风日，不耐风寒;或用药不当，损伤正气。盛老师提出ＲＲTI的内外因说，即正气不足、营卫失和是内因，屡感外邪是外因。病机关键不在邪盛而在正虚，这与现代医学认为ＲＲTI的发病机制与免疫功能低下有关之说相符［3］。在本病发病过程中，肺、牌、肾三脏不足极为关键。肺主气，司呼吸、开窍于鼻，能外合布卫气于体表。然而肺之气又赖脾运化之精微以充养，即“土能生金”，而营卫之气源于中焦宣发于上焦，卫气具有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的功能，故能抗御外邪入侵。本病患儿平素都有不同程度的汗出(自汗或盗汗)，其病机为卫阳不足，固护失职，营阴外泄则伤正，正虚又易感邪，二者相互影响，导致本病迁延反复;患儿食欲不振，体质较弱，面色白或面黄少华等，皆为脾胃虚弱不能化生营卫之表征，因“胃为卫之本，脾为营之源也”［4］。急性期以邪实为主;迁延期因风热痰积等余邪未尽，正气已伤，以本虚标实为主要病机;恢复期无明显呼吸道感染症状，以本虚为主。

2临证分期分法辨

目前中医药对小儿ＲTTI一般按急性感染期与非急性感染期施治［5］，未能细分迁延期和恢复期。盛老师临证将该病分三期二法论治，三期为急性期、迁延期和恢复期，二法为扶正法和祛邪法。迁延期和恢复期是临床干预重点，其中尤要注重处理扶正与祛邪的关系。

急性期为呼吸道急性感染期，按照相应的疾病进行辨证，如感冒、急性扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。急性期的治疗以祛邪为主。迁延期主要指呼吸道感染急性期已过，但风热痰积等余邪未尽，正气已伤，临床表现为咳嗽反复不已，或鼻塞清涕，或咽痒干咳，或喉中痰鸣等;病程大于半个月者，可同时伴有不同程度的肺、脾、肾不足之象。迁延期的治疗以扶正为主，兼以祛邪，正复邪自退。恢复期无明显呼吸道感染症状，以本虚为主，有肺脾气虚、营卫不和、肺肾阴虚等不同证候，久病可累及肾，而学龄前儿童尤以肺脾气虚多见。

2.1扶正法

2.1.1肺脾气虚多见于后天失调，喂养不当，母乳早断的小儿。临床表现为屡受外邪，咳嗽反复不已，喉中有痰，自汗或盗汗，鼻常流涕，或倦怠乏力，胃纳欠佳，面色少华，大便偏溏，舌淡或淡红、苔薄白或白腻，脉无力。治拟益气健脾、培土生金，方选玉屏风散合六君子汤加减。

2.1.2营卫失和在病程的迁延期和恢复期，临床表现为反复感冒，咳嗽反复不已但又不甚，动则多汗，入睡易汗，遇风遇凉则鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽增多，舌淡或淡红、苔薄白或白腻，脉细滑。治以调和营卫，方选柴胡桂枝汤加减。

2.1.3肺肾阴虚多因先天禀赋不足，或后天失调，素体内热或反复外感风温热毒之邪，或长期饮食肥甘，伤津耗液。临床表现为干咳少痰，咽喉干燥或疼痛，或觉咽痒不舒，大便偏干或正常，舌红或正常、舌苔薄净或花剥，脉细弦或无明显异常。治以养阴生津，方选生脉饮合养阴清肺汤加减。

2.2祛邪法

2.2.1风邪恋肺风邪日久恋肺则肺窍失宣，临床表现为咳嗽反复不已，鼻塞清涕，或咽痒干咳，或频频清咽等。治疗可在扶正基础上酌情祛风、利咽、宣窍、润肺等，予苍耳子散、治咳六味汤(桔梗、甘草、蝉蜕、僵蚕、苦杏仁、浙贝母)、疏宣七味汤(桔梗、甘草、荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、薄荷)、养阴清肺汤等加减。

2.2.2痰阻气道痰有热痰和湿痰之分，热痰表现为咳嗽未净，痰稠或黄不易咯，舌质偏红、苔黄腻，脉滑，药用浙贝母、苦杏仁、竹沥半夏等;湿痰表现为咳嗽痰多，喉中痰声漉漉，舌质偏淡或正常、苔白腻，药用白芥子、姜半夏、陈皮、茯苓等。2.2.3食积内滞小儿脾常不足，饮食不能自节，如平素嗜食肥甘厚味，食积体内，阻滞气机，积久化热，痰食互滞。临床可表现为咳嗽以前半夜为甚，睡眠不宁，或伴低热、手足心热，兼见胃纳欠佳或喜食肥甘，口臭，大便干燥或臭秽，舌质偏红、苔白腻或黄腻，脉弦滑，药用莱菔子、鸡内金、神曲、山楂等;热象明显者药用连翘、黄芩等;大便秘结者药用槟榔、大黄等。

2.2.4气滞血瘀五脏六腑皆令人咳，痰阻气道，气机不畅，日久气滞血瘀［6］，临床表现为咳嗽反复日久，肺部啰音持久不消，舌质偏暗，指纹紫滞或脉细涩，药用丹参、桃仁、当归等。

3准确辨证用验方

迁延期和恢复期是ＲTTI临床干预重点，故重点介绍盛老师常用的2首迁延期和恢复期的经验方。

3.1扶正颗粒在恢复期的应用中医证候诊断标准参照中华中医药学会2012年发布的《中医儿科常见病诊疗指南》［5］及《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］39制定。肺脾气虚证必备症状:体弱易感;气虚证候:1)自汗多，2)面色少华，3)纳呆食少，4)倦怠乏力，5)便溏，6)舌淡，7)脉细无力、指纹淡。具备必备症状+气虚证候3项或以上。扶正颗粒组成:太子参6～9g，茯苓6～9g，麸炒白术6～9g，甘草3～6g，黄芪6～9g，防风3～6g，当归6～9g，石菖蒲3～6g。扶正颗粒由《医宗金鉴·幼科心法》扶元散化裁而来。该方重在治脾，执中央运四旁，以后天补先天，中焦之治可达事半功倍之效。黄芪、防风突出补益脾肺之气，尤以补脾为主，培土以生金;当归养血活血、调和气血;石菖蒲辛温芳香醒脾。扶正颗粒可用于ＲTTI恢复期肺脾气虚型患儿，临床观察发现其能有效预防小儿呼吸道感染，减少ＲTTI的发生率。3.2调和营卫颗粒在迁延期和恢复期的应用中医证候诊断标准参照中华中医药学会2012年发布的《中医儿科常见病诊疗指南》［5］及《中医临床诊疗术语·证候部分》［7］54制定。营卫不和证症状:1)反复外感;2)多汗易汗，汗出而不温;3)恶风恶寒，不耐寒凉;4)面色少华;5)四肢不温;6)肺炎喘嗽后不康复;7)伴有低热，咽部红肿不消;8)舌淡红、苔薄白或花剥;9)脉浮数无力、指纹淡红。具备症状1)、2)+其他症状2项或以上。

调和营卫颗粒组成:桂枝3～6g，白芍6～9g，生姜3～6g，大枣10～15g，炙甘草3～6g，太子参6～9g，北柴胡3～6g，黄芩3～6g，姜半夏6～9g。调和营卫颗粒出自《伤寒论》柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤是小柴胡汤、桂枝汤各减其半量合方而成。桂枝汤为“群方之冠”，外证得之，解肌而和营卫;内证得之，化气而调阴阳。小柴胡汤为和解少阳的代表方剂。柴胡桂枝汤将二方合而为一，故可调和营卫，和解表里，燮理阴阳。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，阴阳两气均属不足，感邪后易寒易热，易虚易实，且往往寒热虚实相互转化或同时并存。通过调和疏解，使患儿表里寒热虚实的错杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平和。和法用药平和，不涉及大寒大热、大攻大补，适合小儿稚阴稚阳之体。

4典型病案

患儿，男，4岁，2015年1月21初诊。主诉:反复发热咳嗽1年余。患儿近1年来反复呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、鼻塞流涕，予静脉滴注或口服药治疗后可缓解，但短期内症状又作。近1年来上呼吸道感染9次、下呼吸道感染2次。平素胃纳差，汗出较多，易腹泻。刻诊:体温正常，稍有咳嗽，喉间有痰，胃纳不佳，面色少华，神疲乏力，动辄汗出，大便溏、一日二次、量少，咽不红，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心脏听诊无异常，舌淡苔白，脉细无力。血常规及X线胸片无异常。西医诊断:反复呼吸道感染(缓解期);中医诊断:感冒，证属脾肺气虚。治拟健脾益气为主，佐以化痰止咳。处以扶正颗粒加味:太子参6g，茯苓6g，麸炒白术6g，甘草3g，黄芪6g，防风3g，当归6g，石菖蒲3g，姜半夏6g，浙贝母6g，苦杏仁3g。7剂，每日1剂。

2015年1月28日二诊:咳嗽消失，喉间无痰鸣，无发热，胃纳稍有好转，仍出汗较多，大便溏，面色少华，舌淡、苔薄白，脉细无力。再拟益气健脾，以前方去姜半夏、浙贝母、苦杏仁，加浮小麦10g、穞豆衣6g。每日1剂，服用3个月后诸症好转。随访至2017年8月，上呼吸道感染2次，予中药疏风宣肺治疗后症状消失。

按语:“正气存内，邪不可干”。本病的发病关键“不在邪多，而在正虚”［8］，本例患儿中医辨证属于较典型的脾肺气虚证，初诊因尚有咳嗽，扶正颗粒加姜半夏、苦杏仁、浙贝母化痰止咳，7剂后咳嗽消失;复诊因汗出较多，加浮小麦、穞豆衣止汗，治疗3个月后呼吸道感染次数减少，以治愈而终。中医药治疗本病具有优势，改善患儿症状及体质，明显降低其复发率。动物实验亦验证，扶正颗粒可以提高环磷酰胺所致免疫低下大鼠血淋巴细胞含量，通过提高机体血淋巴细胞亚群的活性，提高肺脏、脾脏脏器指数，以改善机体免疫功能，从而预防及治疗由于免疫功能低下所致的反复呼吸道感染［9］。

来源：中医杂志作者：洪建英王其莉盛丽先