滑伯仁论治脑病的学术特色

滑伯仁（1304—1386年），名寿，晚号撄宁生，是元末明初的著名医学家。《明史·方伎传》《河南通志》记载滑伯仁原籍许州襄城（今河南许昌），先迁居仪真（今江苏仪征），后定所余姚（今属浙江），滑伯仁在当时医名显著，刘仁本在《难经本义》序中称滑伯仁：“挟岐黄之术……精于诊而审于剂者也，愈疴起痼，活人居多。”《明史·方伎传》曰“江、浙间无不知撄宁生者”。滑伯仁对中医经典进行类编、注释，著有《读素问钞》《难经本义》《诊家枢要》《十四经发挥》等。关于滑伯仁论治脑病的经验和学术特色，可以从现存的《读素问钞》《难经本义》《诊家枢要》等著作及《白云稿》所载的传记和脑病医案管窥一斑[1]。现就滑伯仁论治脑病的学术特色做如下讨论。

1儒道融合

滑伯仁有深厚的儒学背景，先是师从仪真当地的儒士韩说学习儒学，后师从京口（今江苏镇江）名医王居中、东平（今属山东）名医高洞阳学习《黄帝内经》《难经》等而作《读素问钞》《难经本义》，研究针灸和经络而作《十四经发挥》。作为儒士和医者的滑伯仁得到了当时诸多文人的认可，而其出类拔萃的医术又为其与文人的交往提供了有利条件。滑伯仁先后结识了陈性中、王叔雨、方国珍、朱右、王熙阳、宋濂、刘基等地方和全国的文人、政客，其声名逐渐由地方传播至全国[2]。明·朱右所撰《白云稿·撄宁生传》是最早详细记载滑伯仁事迹的传记，文中记载：“故其行有治验，所至人争延致，以得撄宁生诊视一决生死为无憾。生无问贫富，皆往治，报不报，弗较也，遂知名吴楚间，在淮南曰滑寿，在吴曰伯仁氏，在鄞越曰撄宁生。云生年七十余，颜容如童，行步轻捷，饮酒无算，人有请，虽祁寒暑雨弗惮，世多德之。其治法往往奇中，人问能言之，故记者颇多。”这里的淮南指以仪真为中心的地区，吴地指以杭州城为中心的地区（今苏州省南部、浙江省北部），鄞越指以四明城（今宁波）、上虞、余姚为中心的地区（今宁绍地区）。

撄宁生为滑伯仁晚年自号。撄宁，语出《庄子·大宗师》：“其为物无不将也，无不迎也，无不毁也，无不成也，其名为撄宁。撄宁也者，撄而后成者也。”撄为扰动之意，撄宁指经过扰动之后归于寂静，是庄子倡导的极高修养境界，即接触外物而不为所动，保持心神宁静[3]。这是典型的道家追求。明·许浩《复斋日记》记载了滑伯仁的医话1则：“秋日，姑苏诸仕人遨游虎丘山。一富家有产难，求挽回，诸仕人不可。先生登阶，见新落梧桐叶，拾与之曰：‘归急以水煎而饮之。’未登席，报儿产矣。皆问此出何方，撄宁曰：‘医者，意也，何方之有？夫妊已十月而未产者，气不足也。桐叶得秋气而坠，用以助之，其气足，宁不产乎。’其神效多类此。”[4]本段彰显了滑伯仁精湛的医术及其道家风骨。由此可见，滑伯仁的学术以儒为基，以道为体，以医为用，儒道融合，渊源深厚，疗效出众，故闻名于江浙苏楚。

2治则尊经

滑伯仁早年通过研读经典，打下了深厚的理论基础。滑伯仁认为：“夫天下之事，循其故则其道立，浚其源则其流长。”对于《素问》，滑伯仁采用“删去繁芜，撮其枢要”的方法，将原书分门别类，钩玄提要，节略类编为脏象、经度、脉候、病能、摄生、论治、色诊、针刺、阴阳、标本、运气、汇萃12类，后附补遗1篇，钞校解读，成《读素问钞》。对于《难经》，滑伯仁则“考之《枢》《素》，以探其源，达之仲景、叔和，以绎其绪”，并广纳吕广、杨玄操、丁德用、虞庶等各家论述，附以己见，融会贯通，进行释疑，终成《难经本义》。《四库全书总目提要》评曰：“其注则融会诸家之说，而以已意折衷之，辨论精核，考证亦极详审……故其所注，视他家所得为多云。”

滑伯仁在论治脑病时，立论多本于《黄帝内经》《难经》。如治天宁寺僧病狂案：“天宁寺僧病发狂谵妄，视人皆为鬼。寿诊其脉……曰：‘此得之阳明胃实。《素问》云：阳明主肉，其经血气并盛，甚则弃衣升高，逾垣妄骂。’”天宁寺僧人病狂乱，言语混乱，把人都当作是鬼，滑伯仁认为这是阳明胃实的缘故，并引用《素问·阳明脉解》对邪客阳明所致发狂的认识：“阳明主肉，其经血气盛……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，不欲食故妄走也。”再如治汪泽民病郁案：“汪泽民病怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊……曰：‘越人云：忧愁思虑则伤心，汪君平生志大心高，所谋不遂，抑郁积久，致内伤也。然抱薪救火，望安奚能？’”本案中，滑伯仁引用《难经·四十九难》“忧愁思虑则伤心”的观点以阐明其病机及服用温补剂无效的原因。又如治夏思忠病郁案：“夏思忠病胸膈胀痛，心怔忡，呕逆、烦懑不食，情思惘惘不暂安，目无所睹。撄宁生视之……其人机深，忧思太过，加之脾胃内伤，积为痰涎，郁于上膈然也。《素问》云：思则气结。又云：阴气者，静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。其是之谓乎！”滑伯仁根据《素问·举痛论》《素问·痹论》以说明情志忧思和脾胃内伤在夏思忠病郁中的作用。以上两案均为郁证，但病机各异，所涉及脏腑亦不同，故临证当探病知源，整体分析，见微知著，方能归根溯源。

3临证重脉

滑伯仁非常重视脉诊的临床价值，指出：“百家者流，莫大于医，医莫先于脉。”滑伯仁在《读素问钞》中专列论述脉象与脏腑疾病关系的“脉候”“色脉”专篇，在《难经本义》前二十二难中系统注解了《黄帝内经》《难经》脉学内容，在《诊家枢要》中更是删繁撮要，分类对比，提出“大抵提纲之要，不出浮、沉、迟、数、滑、涩六脉也”，即以六脉为纲，统括30种脉象，即浮、沉以按脉之力区分，迟、数以呼吸止数言，滑、涩以往来之形分[5]。滑伯仁认为：“浮为阳、为表，诊为风、为虚；沉为阴、为里，诊为湿、为实；迟为在脏，为寒、为冷；数为在腑，为热、为燥；滑为血有余；涩为气独滞也。”同时强调“察脉须识上、下、来、去、至、止六字，不明此六字，则阴阳虚实不别也”，其中上指“自尺部上于寸口”，下指“自寸口下于尺部”，来谓“自骨肉之分而出于皮肤之际，气之升也”，去谓“自皮肤之际而还于骨肉之分，气之降也”，而“应曰至，息曰止也”。即通过脉搏之“上下”体察表里虚实，以“去来”体察脏腑气机的通塞盛衰，以“至止”体察阴阳寒热。如治杭妓病狂案：“杭妓有患心疾，狂歌，痛哭，裸裎，妄骂，问之则瞪视默默。其父母固邀伯仁诊视，脉沉坚而结，曰：‘得之忧愤沉郁，食与痰交积胸中。’”《诊家枢要》曰：“沉为阴、为里，诊为湿、为实。”滑伯仁认为其脉象沉坚而结，推断其病机为忧愁、愤怒情绪无法宣泄，郁结在里，痰食交积，郁于胸中。其病在胸膈，当先以涌吐之法治之。再如治天宁寺僧病狂案：“寿诊其脉，累累如薏苡子。”其脉为洪大有力之象。《难经·五十九难》：“其脉三部阴阳俱盛是也。”滑伯仁《难经本义》注云：“狂疾发于阳，故其状皆自有余而主动；癫疾发于阴，故其状皆自不足而主静。其脉三部阴阳俱盛者，谓发于阳为狂，则阳脉俱盛；发于阴为癫，则阴脉俱盛也。”阳明经多气多血，其大络通心。阳明胃实，故气盛作狂，火热扰心，故神识不明，病发狂语，神窍不利，故视人为鬼。滑伯仁认为狂乃气火有余之证，癫乃痰浊不能运化之证，故治狂应吐其胸中热痰、下其肠胃实热，治癫则以豁痰安神为主，或佐以开郁、平惊之法。又如治夏思忠病郁案，患者“六脉皆结涩不调，无复三五，甚怪之”，滑伯仁认为思则气结，气滞痰生，思虑伤脾，脾不运水，津聚为痰，故脉涩结不调，治宜祛痰顺气，开其滞结。又如治汪泽民病郁，滑伯仁“视其脉虚大而数”，判断此为思虑伤脾，厥阴火炎，郁热生风所致。“是由思虑过度，厥阳之火为患耳。夫君火以名，相火以位，相火代君火行事者也。相火一扰能为百病，况厥阳乎。百端之起，皆自心生。”因患者所谋不遂，抑郁久积，化热生风，上扰于心，故怔忡善忘，口淡舌燥，发热多汗；脾主四肢，木郁克土，故四肢疲软；肝肾皆寄相火，阳扰于上，下气化不利，故小便白而浊。

4合参诸家

滑伯仁善于充分汲取前人的经验以指导临床实践。一方面，从源到流，滑伯仁进行了深入的研学梳理，形成了《读素问钞》《难经本义》《诊家枢要》等著作。另一方面，在其临证论病时，既能本于《黄帝内经》《难经》，而又能旁参金元诸子经验。《明史·方伎传》载：“寿又参会张仲景、刘守真、李明之三家而会通之，所治疾无不中。”如治汪泽民病郁案，滑伯仁断其为思虑伤脾，厥阴火炎，郁热生风所致，“遂命服东垣补中益气汤、朱砂安神丸，空心则进小坎离丸”，以补中益气汤补土抑木，兼制厥阴火害，辅以朱砂安神丸镇心安神、清热养血，小坎离丸通补心肾，遂有“月余彦博抵书云：汪之疾瘳矣”。补中益气汤与朱砂安神丸均出于金·李东垣《内外伤辨惑论》，李东垣应用补中益气汤治疗脾胃虚衰，元气不足，心火下流于肾，阴火得以乘其土位之证，以甘温之剂补其中、升其阳，甘寒之剂以泻其火。汪泽民病郁案亦为元气与阴火的相互制约关系失调所致，元气不足，阴火亢盛，耗伤元气，发为本病，所以其内伤郁而发热亦当用甘温除热之法，而慎用苦寒伤胃之剂；朱砂安神丸则能平气浮心乱，是尊《素问·至真要大论》“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之”之意。后世《古今图书集成医部全录》载有坎离丹，“坎离”为水火，顾名思义，有滋补心肾、水火既济之用。如治杭妓病狂案：“涌之，皆积痰裹血，复与火剂清上膈，数日如故。”滑伯仁先采用吐法清除患者体内郁积的痰浊瘀血，继予以黄连解毒汤清泄积热。如治天宁寺僧病狂案，滑伯仁认为患者为阳明胃实之证，须泻下阳明，“以三化汤三四下，复进以火剂，乃脱然如故”。三化汤可下阳明之实，黄连解毒汤可清阳明之热。三化汤出自金·刘完素《素问病机气宜保命集》，功擅化痰、化滞、化风，开以通腑法治疗中风之先河。黄连解毒汤出自《肘后备急方》，《外台秘要》将其命名为黄连解毒汤，金·张从正以之治疗痿病及喜笑不休。滑伯仁诊治狂证时，灵活采用攻邪之法，与张从正类似。姜海伟等[6]研究表明，黄连解毒汤能在一定程度上抑制Notch信号通路的激活，改善卒中后认知功能。张会堂等[7]研究表明，黄连解毒汤治疗精神分裂症伴兴奋激越症状疗效显著。又如治夏仲儒病恐案：“其（夏子韶）侄夏仲儒因拘留赴海，积恐怖，心常惕惕，如畏人捕之状。撄宁生视之，脉豁豁然虚大而浮，体热多汗，曰：‘凡病得之，从高坠下，惊仆击搏，留滞恶血，皆从中风论，终归厥阴，此海藏之说也。盖厥阴多血，其化风木然也。有形当从血论，无形当从风论。今仲儒之疾是走无形也。’从风家治之，兼为化痰散结，佐以铁粉朱砂丸，良癒。”金·李东垣在继承《黄帝内经》“人有所堕坠，恶血留内”观点的基础上，在《医学发明》中提出：“风中肝经，留于胁下，以中风疗之。”王好古师承李东垣，认为各种原因所致的瘀血均归厥阴，应从中风论治。滑伯仁指出夏仲儒所患为无形病证，脉浮为阳、为表，诊为风、为虚，属于肝气不能敛藏、动摇于上的风证，故按风证治疗，治以平肝潜阳，兼化痰散结，佐以铁粉朱砂丸重镇安神。

5小结

滑伯仁儒学功底深厚，晚年好道，儒道融合，形成其独特的医学思想体系。滑伯仁在诊治脑病的临床实践中，在因机证治方面，既能援引《黄帝内经》《难经》等诸经，又博采历代医家的经验学说，熔冶一炉，为其所用，同时，滑伯仁特别重视脉诊的临床价值，以脉摄证，提纲挈领，指导治疗。这些学术特色对于建设脑病学科具有一定的促进意义。

来源：中国民间疗法作者：郭晋斌杨路庭焦谨王怀昌马昱红

山西省长治市中医研究所附属医院