治失眠主方证及衍生方证

全国名中医王辉武认为方证对应和脏腑辨证论治是两大辨证法门，仲景倡导的方证对应简明扼要,创造性地把经方、时方和验方采用方证对应和类方的方法进行归纳，按主方证、衍生方证编排。现将其治疗失眠的经验总结如下。

治失眠主方证及衍生方证

①黄连阿胶汤方证。衍生方证为天王补心丹方证、朱砂安神丸方证、猪苓汤方证、交泰丸方证、百合地黄汤方证、栀子豉汤方证。

②酸枣仁汤方证。衍生方证为归脾汤方证、甘麦大枣汤方证、仁熟散方证、安神定志丸方证。

③温胆汤方证。衍生方证为半夏秫米汤方证、保和丸方证、血府逐瘀汤方证。

④白通汤方证。衍生方证为补坎益离丹方证、桂枝加龙骨牡蛎汤方证。

⑤越鞠丸方证。衍生方证为丹栀逍遥散方证。

⑥合欢解郁汤方证。

通过脏腑辨证将失眠分九型

脏腑辨证较方证对应有更完善的理论支撑和实践辨证要素。王辉武将失眠分为9型。

①痰热内扰型,温胆汤主之。对于痰邪作祟所致失眠，临床上有一些特征，一是久治无效，二是补而无效，三是久病不衰，中年以上而日渐发体，或虽瘦而面色晦暗或淡而白，其形如肿，不一定有脉象滑数。

②气郁型,越鞠丸主之。适用于症状繁多，以“郁”为主要表现的失眠。大多数失眠患者常有“郁”的因素，该方加减使用或合方使用的几率高。

③肝郁化火型，丹栀逍遥散主之。注意其肝郁与化火两大辨证要点。

④血瘀型，血府逐瘀汤主之。凡久病之失眠、外伤之失眠、一切瘀血为患之失眠可用之,但瘀血征象的辨证要素，多被医者忽略。

⑤心脾两虚型，归脾汤主之。有养血安神之功，但偏于补脾益气，着眼于心血化生之源。除失眠外，还多见心悸、健忘等主症。

⑥肝血不足型，酸枣仁汤主之。此为阴血不足为主。

⑦心血不足型，天王补心丹主之。此方滋阴力量比黄连阿胶汤强。临床上如见大便干燥，口舌生疮,或长时间脑力透支而健忘、心悸者，更为合拍。

⑧阴虚火旺型，黄连阿胶汤主之。常用于热病、久病后期，以及年老、体衰或青壮年失于调摄，自身阴阳失调而呈阴虚火旺者。

⑨阳虚型，白通汤主之。阳虚虚阳浮越者可加入潜阳封髓丹以“温潜”。阳虚失眠相对少见，却更体现医者辨证功夫，但不能不加辨识地泛用、过用姜附。

针对“郁”而失眠创制合欢解郁汤

王辉武在长期临证中发现，因“郁”而致失眠很常见。此种失眠表现繁多，症状奇特而多变，多相互矛盾，难以常规解释，辨证较难而难以精准施治。王辉武采各家之长，创制出合欢解郁汤：合欢皮15~30g，柴胡10~15g，香附10~15g，珍珠粉（冲服）0.1~1g，栀子10~12g，谷芽10~25g，麦芽10~25g，茯神15~20g，炒酸枣仁15~20g，川芎8~10g。功效为疏肝解郁,健脾宁心。主治因情志不悦,久病难愈,以及各种精神压力所致的心神不宁病症，如胸胁胀满，肢体疼痛，寒热不定，失眠多梦，纳差无味，烦躁懊恼，自汗盗汗，惊悸怔忡，咽梗黏痰，倦怠无力，自责自罪，信心若失，绝望无助,短气多疑等,但见一症便是，不必悉具。

随症辨证随证变方

患者每次就诊是一次证候的辨识和证型的辨证，并据此拟定理、法、方、药。但患者的多次随访可获得动态的服药反应和证候变化，其证型亦当变化而非一成不变，随之理、法、方、药也发生相应的变化，这就是证候时间纵向变化与辨证序贯性。王辉武认为若医者不察证候变化，不能随症辨证，不能及时随证变方而一方守成，则无法体现中医个体化、动态辨证论治的精髓。

长期失眠患者往往主诉症状繁多，故不应被表面现象所迷惑，尤其不能见症治症。不能述热便清心凉肝，述冷便姜附温阳，述乏力便补虚。也不能简单地将宁心安神、镇惊安神、滋阴养血、凉肝清心之品混沌一方，复法调治也应言之有理。不能寄希望于失眠验方以通治，即使其验方合欢解郁汤，也非全能应对失眠。长期失眠患者多寒、热、虚、实错杂,但其中必有真假、主次和标本缓急之分。如何辨识繁杂症状中的真、假和主、次，进而归纳出主要病机和次要病机，需长期的临床实践方可掌握。繁多矛盾的症状是患者的主观感受、描述，医者难以辨识其真假，但患者的脉象、舌象则是客观真实的，在四诊合参时，更应切脉察舌，以判定失眠本质。通过多次随访，可在动态观察中辨识出真正的核心病机。（杨石 重庆市中医院）