颜正华辨治胃痛经验

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”“上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”汉代张仲景在《金匮要略》中对胃痛的辨证治疗进行了论述，云：“按之不痛为虚，痛者为实。”唐代孙思邈的《千金方》载有9种“心痛”，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。唐代王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降，王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治，均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃痛一病，师古而不泥，灵活有章。

学术思想

颜正华教授认为，胃痛的基本病机乃脾胃升降失常，气血瘀滞不行，即“不通则痛”。

辨证要点

辨证时关键须把握气、血、寒、热、虚、实六点，并结合患者发病之缓急，全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面。

辨气血：根据胃痛的性质，辨别病位在气分还是在血分。一般来讲，初病在气，久病入血；病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点；病在血分多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫暗。

辨虚实：新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

辨寒热：如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府；若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；若伴烦渴，喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

颜正华教授同时认为，胃痛之虚实、寒热、缓急，虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

论治要点

具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。

肝气犯胃：肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症，易受情绪变化的影响；治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散；反酸烧心者加左金丸；便秘者酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗；纳呆者，酌加麦芽、谷芽、神曲、山楂；窜痛胀闷甚者选用佛手、绿萼梅等；肝郁化火者，酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者以六味地黄丸加减，或以滋水清肝饮化裁。

胃络瘀阻：症见痛有定处，日久、食后加重，夜甚，舌质暗，舌下静脉曲张，脉涩。治以活血通络，化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者加大黄；大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

寒邪伤胃：症见胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减、遇寒则痛增，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减，重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者加神曲、鸡内金；寒邪日久化热用半夏泻心汤加减；夹气滞者选用青陈皮、枳壳。

饮食失节：症见嗳腐，呕吐，纳呆，打呃，大便不畅，口中黏腻，苔厚垢，脉滑。治以消食导滞，和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚者加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；兼运化失职者加白术、茯苓；便秘者加大黄、槟榔等。

湿热阻胃：症见胃脘痞满，口中黏腻，苔黄厚腻，大便溏或秘结，肛门灼热，脉弦滑。治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜；热甚者重用黄芩、黄连；痞满甚者加厚朴、大腹皮、泽泻。

脾胃虚寒：症见胃痛日久，以隐痛为主，喜暖喜按，口泛清水，纳差，疲乏，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治以温阳益气健中。颜正华教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚者加良附丸；吞酸者去饴糖，加黄连、吴茱萸；平时调理用香砂六君子汤加减。

胃阴亏虚：症见胃痛隐隐，口燥（渴）咽干，大便干结，五心烦热，舌红少苔，津少，呃逆，纳后不适感加重，脉细数。治以养阴和胃。颜正华教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、石斛；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚者加芍药甘草汤；纳差甚者加陈皮、谷芽、麦芽等。

医案举隅

张某，女，42岁。初诊：2006年5月20日。

主诉：胃胀痛3个月余。

现病史：患者3个月前突发胃痛，以胀痛感为显，遇劳累或紧张时痛感加剧，兼见烧心感、嗳气、纳差，胃脘部喜温喜按，并伴疲劳、多梦易醒等症，二便正常，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断“慢性浅表性胃炎”。既往有咽炎病史，现正值月经期。

辨证：肝胃不和，气机郁滞。

治法：疏肝和胃，理气止痛。

处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，丹参20g，当归6g，砂仁（后下）5g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，木蝴蝶5g，绿萼梅6g，佛手6g，益母草15g，茺蔚子12g。7剂，水煎服，日1剂。

2006年5月27日二诊：药后胃痛、烧心感明显减轻，胃胀、嗳气、疲劳感亦好转，但出现咽干、胸闷、心慌、气短等症。在原方疏肝、理气、和胃的基础上增用党参、白芍补气养血，加玄参清热凉血利咽。

处方：党参12g，玄参12g，白芍15g，苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，丹参20g，当归6g，砂仁（后下）5g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，木蝴蝶5g，绿萼梅6g，佛手6g。14剂，水煎服，日1剂。

2006年6月10日三诊：服上药后，胸闷、心慌、气短明显好转。然近1周来进食冷饮，食后胃痛复作，隐隐作痛，按之亦痛，饭后痛甚，嗳气，有轻微烧心感，纳多则胸脘不适，仍觉咽干、咽痒，舌红少苔，脉弦细滑。颜正华教授仍效初诊处方遣药，并加神曲以消食强健脾胃。

处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花(包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，白芍15g，生龙牡（先煎）各30g，炒枣仁20g，当归6g，丹参20g，绿萼梅6g，木蝴蝶5g，神曲12g，佛手6g，7剂，水煎服，日1剂。

药后诸症显著缓解。随访3个月，胃痛未再复发。

按：本案证属肝郁不舒，胃失和降。治以疏肝和胃。颜正华教授临证多用香苏饮加减，药由苏梗、香附、陈皮、白芍等组成。伴呃逆、嗳气者加旋覆花；兼郁热者加延胡索、川楝子；脾虚者加党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁；兼吞酸者加煅瓦楞子；病久有瘀者加丹参；纳呆者加焦三仙、谷芽，并善用绿萼梅、佛手为佐药，以增强疏肝、理气、止痛之力。

本案中，颜正华教授三诊均用香苏饮加味。并灵活加减变化。针对眠差加生龙牡、炒枣仁安神；针对舌苔黄腻、纳差，有湿阻中焦之嫌，加砂仁化湿行气；针对舌质暗且在经期，加丹参、当归活血养血调经。再者，凡女性患者带经期，颜正华教授每在方中加用益母草和茺蔚子或单用益母草调经。如方中活血药较多则每嘱患者经期停药，待经期过后再服药。从中可见颜正华教授一丝不苟的治学态度和精深严谨的用药思想。（张冰）