失眠焦虑案医案 术后小便不通案 顽固湿疹案

运气学说，是探讨自然变化的周期性规律及其对人体健康和疾病影响的一门学问。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授常讲，用运气思路指导临床，是基于天人相应的思想，通过观察自然界气候物候气息的变化来了解人体气机的变化及临床表现，“谨调阴阳，无失气宜”，通过调整天人关系达到祛病目的。运气辨治，注重辨时、辨机、辨阴阳开阖枢变化，是对静态、空间的辨证的重要指导和补充。临证做到审象、辨时、握机，并“握机于病象之先”，抓得“先机”，方机相应，往往速效。

以下通过三则医案分析“握机于病象之先”的运气思维。

1.多年失眠焦虑案

聂某，女，49岁。1968年5月20日出生，2017年12月12日初诊。患者18年来彻夜不眠，每晚卧床后，辗转反侧，不能入睡，偶尔出现模糊似睡状态，就出现白天干农活的情景。总之，大脑持续得不到休息，身体倍受煎熬，痛苦难耐，几次出现轻生念头，西医常给予安神镇静剂口服，睡眠略有改善，但停药后失眠又作。刻诊：患者表情焦虑，倦怠乏力，面色萎黄，口唇干燥，面部烘热，小便频数、色黄、灼热感，大便正常。舌淡质红，苔薄黄而干，脉弦细数。处方：炙远志10g，天门冬25g，木蝴蝶10g，炒白术15g，杭白芍15g，山茱萸10g，炙甘草10g。5剂，水煎服，两次分服。

12月19日二诊：患者服药1剂，当晚睡4个小时，服3剂后，能整夜安然入睡。现在感觉浑身轻松，神清气爽，小便也正常。考虑患者十余年的失眠，已见卓效，守方再进5剂，以资巩固。

随访至今，一直睡眠良好，失眠未再发作。

按丁酉年，少角木运，阳明燥金司天，少阴君火在泉，阳专其令，炎暑大行，火热之邪，灼伤津液，故患者出现口干唇燥，面部烘热，小便赤、涩、灼热等一派金燥火烈之象。热扰心营，神志不宁，故夜寐不安。加之六之气，少阴君火在泉，致使阳明不降，阳不得入于阴而目不暝矣。该患者出生于火运太过之戊申年三之气，主客气均为少阳相火，燥热体质，恰逢燥火之年，更使病情加重。综合考虑患者病情，符合审平汤之金燥火烈，阳明不降之病机，故投以审平汤咸以抑火，辛苦助金，化燥抑阳，阳潜而入阴，则夜寐自安。火热除，则诸症悉除，小便自利。

2.术后小便不通案

岳某，男，64岁，1955年6月12日出生。2018年3月6日初诊。患者2017年8月因脑梗死住院治疗，当时头晕、恶心，输液治疗后，症状好转。遂于脑血管造影下行脑血管支架植入术，术后小便不能自解，只能靠导尿维持至今。刻下：患者神清，精神可，纳眠可，大便正常。舌淡红，苔薄稍黄，左脉沉细，右脉偏浮大。处方：炙紫菀15g，黄芪30g，党参15g，地骨皮15g，桑白皮15g，杏仁10g，赤芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g（擘），炙远志40g（先煎3小时），木蝴蝶15g，车前子15g（布包），桔梗15g。10剂，水煎服，两次分服。

3月12日二诊：患者服完第5剂药后，有了要排小便的感觉，小便从尿道口点滴而出；服药7剂，小便已完全可从尿道口流出；药尚未服完，特来向大夫反馈。见此佳效，嘱咐患者将导尿管取出，服完余药，再来复诊。后患者守方又进10剂以巩固疗效。

1个月后电话随访，患者小便正常，病情痊愈。

按患者脑血管支架术后，正气损伤，肺气乃虚。肺主一身之气，主行水，通调水道，为水之上源。肺气的宣发和肃降，对体内水液的输布、运行和排泄起疏通和调节作用。患者出生于岁金不及之乙未年，肺金不及，肺气更易感邪受伤，故其术后肺的宣发肃降功能失职，体内水液输布代谢失常，而发为小便不通之患。紫菀汤为陈无择《三因极—病证方论》中针对六乙年少商运，岁金不及，炎火乃行，火胜水复的运气特点而设立的运气证治方。患者病情符合本方病机，故用其急补肺金，斯为得耳。方中炙远志因用量较大，为避免刺激咽喉引起呕吐等不适，故需先煎。

3.顽固湿疹案

李某，女，29岁。1989年3月28日出生。2018年6月11日初诊。8年前，患者双手小鱼际处出现红色皮疹，瘙痒剧烈，严重时成簇水泡，经常溃烂流水，诊断为湿疹。间断口服抗过敏西药及外涂激素类药膏治疗，病势时有好转，旋即又起，8年来，一直反反复复，严重影响工作和生活。近半年来又感病情加重，刻下：患者双手小鱼际见成簇水泡，部分溃烂流水，瘙痒难耐，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细。处方：制附子3g（先煎），云茯苓15g，诃子15g，川牛膝15g，西防风15g，潞党参10g，地榆15g，白芷10g，枸杞15g，生姜10g，炙甘草10g。5剂，水煎服，两次分服。

6月18日二诊：患者病情明显减轻，水泡已消失结痂，瘙痒大减，新疹未有再发。舌淡红，苔转白厚水润，脉沉细。守方再进5剂，以观后效。

6月23日三诊：皮疹逐渐结痂褪皮，皮肤渐修完好，瘙痒消失，新疹未发。舌淡苔薄白水润，脉仍沉细，右尺脉较前浮起，故去附子，继服5剂，以巩固。

该患者随访至今，湿疹未再复发。

按患者多年湿疹，溃烂流水，瘙痒难耐，甚至成簇水泡，舌淡红，苔黄厚腻，脉沉细，一派寒湿火郁之象。其出生己巳年，土运不足，湿乃大行，二之气，太阳寒水加临少阴君火。先天寒湿郁火之体。逢戊戌年，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，寒湿之气见于气交，依照清代缪问对辰戌之岁应用静顺汤的注解：“三之气，太阳寒水加临少阳相火，民病寒，反热中，痈疽，注下，不宜酸温益火，故去姜、附、木瓜。热伤气，加人参以益气；热伤血，加地榆以凉血；枸杞益营，生姜悦卫，加白芷消散外疡。”该患者一诊二诊时，双尺脉沉细至极，考虑寒水之象明显，故仍酌加少量附子，以温太阳之经。故多年顽疾，投以三之气静顺汤酌加少量附子，温化寒湿，健运脾土，内清郁火，外散疹疡，方机相应，速收全功。（胡淑占 山东省金乡县化雨镇卫生院）