糖尿病合并慢性支气管炎理法方药的运用

糖尿病合并慢性支气管炎是指糖尿病引起的肺脏组织学和功能变化的病变，是继发于糖尿病的以肺功能损害为特点的一种慢性并发症。老年糖尿病患者各脏器抵抗体力均明显下降，且免疫力降低，易合并细菌感染[1]，尤其是呼吸道感染是最常见的感染类型[2]，且感染的发生与血糖、年龄等密切相关[3]。目前认为糖尿病慢性支气管炎发病机制涉及分子生物学、炎症免疫、氧化应激、肺部微血管病变等多种因素[4]。在治疗上尚缺乏全面有效的防治方法和药物，主要是在控制血糖的基础上加入抗炎、祛痰镇咳、解痉平喘、增强免疫的药物。但是这种方法多有自身的局限性，只能在一定程度上减轻患者症状，且有作用单一，容易产生耐药性、药物副作用大等缺点[5]。古代中医学虽无“糖尿病合并慢性支气管炎”这一病名，据其临床特点和发病规律当属祖国医学“消渴”、“咳嗽”、“喘证”、“哮证”等范畴，元·张子和《儒门事亲·三消论》记载：“夫消渴者，多变聋盲、疮廯、痤痱之类…或蒸热虚汗，肺萎劳嗽。”笔者导师张伟教授立足中医辨证论治，从整体调节入手，取得了良好的疗效。

对病因病机的认识

张伟教授认为慢性支气管炎证属肺肾两虚，正虚邪实,其主要病机不仅在于肺、肾的阳气不足，还存在肺血亏虚这一重要病机[6-7]。如果合并糖尿病，则是糖尿病整体病变的一部分，在传统阴虚燥热的病机基础上，日久耗气伤阴，痰瘀互结，损伤肺络所致，瘀血、痰凝交互作用并且贯穿整个病变的过程，病位在肺、脾、肾。在实践中配伍活血化瘀和行气化痰之品，多能收到良好的效果[8]。同时，结合现代医学炎性因子在肺部病变中的作用机理，他提出了糖尿病合并慢性支气管炎的发展过程中存在着痰瘀为患的病机特点。根据中医“久病入络”的理论，提出糖尿病合并慢性支气管炎是糖尿病迁延日久，久病痰瘀互结，损伤肺络所致，其病机为气阴两虚、痰瘀互结、损伤肺络，治疗上应以益气养血、化痰活血、温阳通络为主要治法。

理法方药的运用

根据以上观点，张伟教授精心挑选黄芪、白术、防风、麦冬、五味子、地龙、蜈蚣、白芥子、陈皮、半夏、金银花等药物组方，研制出加味玉屏风合生脉散。以上诸药合用，共奏益气养血、化痰活血、温阳通络之功，使痰瘀去，气血复，脉络通，益气而不滞，养血而不腻，活血而不动血。充分体现了中医药的整体调节，标本兼顾，多重效应，多靶点调节的优势，而且规避了抗生素作用单一且容易产生耐药性的弊端。

本方以玉屏风散及生脉散为基础方，生脉散中黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力；防风走表而散风御邪，共收益气固表实卫之功，可改善糖尿病所造成的免疫力下降。张伟教授考虑到糖尿病阴虚为本的病机，故加入生脉散，方中以黄芪代替人参补脾肺之气，麦冬甘寒养阴清热，润肺生津，五味子酸温，生津止渴。又加入地龙、蜈蚣、白芥子以温养通络，改善肺络之瘀阻。地龙性寒味咸，有清热、镇痉、止喘、利尿之功。现代药理学研究表明，地龙有显著的舒张支气管作用，并能拮抗组织胺及毛果芸香碱对支气管的收缩[9]。蜈蚣咸、辛、温，有毒，归肝、脾、肺经，有熄风止痉，攻毒散结，通络止痛之效。张师认为蜈蚣对痰瘀阻塞肺络有很好的疗效。白芥子味辛性热，入肺、胃经，有温肺豁痰利气，散结通络止痛之功。《本草纲目》：“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功。”再配以二陈汤中的半夏、陈皮理气化痰，金银花清热解毒，共奏益气养血、化痰活血、温阳通络之功。体现了中医药的整体调节，多重效应，多靶点调节的优势。

病案举例

黄某，女，62岁，农民。2010年6月23日诊。患糖尿病7年，平素口服降糖药物，血糖控制尚可。近3年来咳嗽反复发作，偶伴咽痛、恶风、纳呆乏力，每次均需静脉滴注先锋霉素等药方能好转，发作时间均大于3个月，为治病已经济拮据，患者非常愁闷。此次发病于1周前，无明显诱因，又自觉咽痛、咳嗽，伴有头痛头晕，纳呆乏力，舌红偏暗，边有瘀斑，苔少，脉沉略涩。张伟教授认为本病病机为气阴两虚、痰瘀互结、损伤肺络，在原有降糖药物的基础上给予玉屏风合生脉散加减。处方：黄芪30g，白术15g，防风9g，麦冬15g，五味子9g，地龙15g，蜈蚣2条，白芥子15g，陈皮9g，半夏9g，金银花9g，水煎服，1剂/d。患者服用2周后复诊，咽痛、恶风症状消失，咳嗽、乏力症状减轻，纳可。为巩固疗效，继服2周。1年后随访，咳嗽偶有发作，但咳嗽持续时间缩短，发作程度亦明显减轻。

体  会

由于糖尿病患者血糖升高，一方面，体内高血糖环境有助于细菌的生长；另一方面抑制了白细胞的吞噬作用，降低人体的抗感染能力，抗体生成减少，细胞免疫调节机能低下，因此患者易并发感染[10]。老年糖尿病患者由于病情日久素体亏虚，脏腑机能衰退，加之久病正气虚弱、免疫力降低更易引发反复感染而发病，不仅慢支缠绵难愈，而且加重了糖尿病的病情。针对老年糖尿病患者，在慢性支气管炎高发季节予玉屏风合生脉散，对慢性支气管炎的发作频率、症状严重程度、病程长短，都有很好的作用。当然，临证用药，还应因人而异，随症加减，方可有效的指导临床实践。