久泻，短则数月，长则数十年，缠绵难愈，影响水谷精微运化转输，严重影响健康。笔者侍诊于侧，见江杨清教授治愈久泻患者众多，故对此经验作一总结，以飨同道。
辨病因、病机及脏腑
江老认为，久泻的病机有四大特征：一为多兼湿邪为患；二为多见脾虚或脾（肾）阳虚；三为寒热虚实并见；四为肝木侮土。前者为邪实，二者为正虚，三者寒热虚实错杂，末者属肝郁脾虚，肝脾不和。其中脾胃气机之升降乃运化功能之关键，更为整体气机正常运转之枢纽，脾之清气不升而下陷则可为泄泻，故从他脏治泻亦应兼顾脾胃气机之升降[1]。把握住如上特征和标本主次便可准确施治。
1.多见湿邪为患
久泻一症，以长期大便稀溏，甚则水样便为基本特征。由于湿性黏腻缠绵，故导致泄泻长期反复难愈。再者，现代人物质生活提高，工作紧张，饮食多生冷肥腻，又缺乏必要的运动，使内湿困重、湿滞脾胃，这是久泻的重要病因病理。
2.多致脾肾阳虚
久泻主要病位在脾与肾。脾虚，运化失司易致泄泻。久泻伤脾，加重脾虚。脾虚日久，寒湿损及脾阳，可致脾阳亏虚。进而由脾及肾，乃至脾肾阳气俱亏。正如汪昂曰：“盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。张璐云：“久泄而肛门不禁，又属阳虚”[2]。盖湿为阴邪，易伤阳气，《本草备要》“白术”条载“久泻名脾泄，肾虚而命火衰，不能生土也”亦即此意[3]。
3.久泻多虚，寒热虚实每多并见
常可兼夹寒湿、湿热、气滞等。脾虚生湿或湿困中焦，使脾气不伸，气机阻滞，因而虚中兼实也较多见。如患者湿重困遏中焦，易损伤脾阳，又久居阴冷卑湿之环境，或嗜食生冷，湿邪多从寒化，则可见湿重偏寒；如在高温高湿的环境，或喜食肥甘厚味，湿邪多从热化，则可见湿重偏热。因此，久泻的病机常可见寒热虚实兼夹。
4.肝木侮土，肝脾不和
现代人生活节奏快，容易导致肝气郁结，横逆乘脾，而致泄泻；或由于长期饮食不节，嗜食肥甘损伤脾胃，导致土虚木乘而见泄泻不止；又或久泻脾气本亏，肝气乘脾，肝脾不调，木土不和而致泄泻加重。
辨寒热虚实
久泻最常见的病机是气虚脾弱或脾肾阳虚，且每多夹湿。但也见部分患者呈上寒下热，即脾肾阳虚而兼肠道湿热。常见的病因有：素嗜辛辣；患者有痔疮史；有肠道炎症或痢疾史，余热余蕴未净；生活不规律，心火下移小肠。其辨证参考要点是：虽久泻但解而不畅，肛门不适，水冲不净，或服用黄连素、某些抗菌素等大便好转。此类患者亦不少见，辨证用药尤当细加辨察，以防虚虚实实之患。正如《医学刍言》所云：“久泻，久泻诸药不效者，有脏热肠寒、肠热脏寒之辨”[4]。
何种因素会加重泄泻，往往也是辨别久泻病机的关键。如果进食生冷、海鲜、油腻、瓜果、蔬菜等即发生泄泻或症情加重，显属脾（肾）虚寒；如在进食辛辣、误用温补后发生泄泻，解而不畅，属肠腑湿热。
辨证用药的主要特点
基于以上认识，江老临诊久泻时，尤重问诊，并认为虚实易辨，寒热说易行难。他所诊治的久泻患者甚众，疗效多较显著，积累了丰富的用药经验，其中尤以健脾温阳药、化湿药、寒热并用以及收涩药的运用为著。
1.温阳药几为必用
由于久泻患者的病机重在脾肾阳虚，温阳固本实属大法，少数泄泻次频难固者，可配用涩肠止泻法。他常选用如下药物：熟附片、肉桂、炮姜炭、补骨脂、苍术、白术、党参、赤石脂、煨肉豆蔻等。
附子温阳驱寒，兼能除湿，对沉寒痼冷者尤为适宜。用量多在10～30g之间，必要时剂量还可加大。先煎是必须的。附子常与白术、党参、黄连相伍；脏寒显著者，更常与肉桂、炮姜炭相伍为用。对溃疡性结肠炎既见脾阳亏虚又便中带血，炮姜炭每用至15g。
2.化湿药治法多样
久泻之湿的治疗是芳香化湿还是苦燥、淡渗，抑或运脾，辛苦泄湿，要依据具体情况而定。
如湿重，苔厚腻，当以苦燥为主。苦燥亦分寒热，苦寒燥湿药常用的有黄连、黄芩、黄柏、白头翁、马齿苋，苦温燥湿药常用的有苍术、草豆蔻、厚朴、法半夏、砂仁。如湿轻，见苔腻，胸脘痞闷，用药当以芳香化湿为主，以藿朴夏苓汤、平胃二陈汤为代表方。
淡渗分利，虽为泄泻常用之法，但此法既易伤阴，又可耗阳，故久泻者少用。即便使用，不过茯苓、苡仁、扁豆而已。分利水湿法仅用于急性水泻。
湿困脾弱，脾虚与湿并重，在慢性腹泻中极为常见。多因湿重困遏中焦，使脾气不伸，或久泻脾虚，脾虚生湿，再因内外致湿的诸种因素，如素嗜肥甘油腻，形体肥腴等，使湿困、湿滞较脾虚更为突出，成为第一位的病理因素。这种情况与叶天士有关湿温病“大便溏为湿未尽”，在表现上相似，治法上却不拟甘淡驱湿，或错误认为溏便为驱湿之途径，而应燥湿实脾，冀求便实。
脾虚寒湿气滞的，多参用附子理中汤合藿香正气丸。发于夏季脾虚湿重的，以资生丸为基本方（人参、白术、茯苓、炙甘草、白扁豆、怀山药、莲子肉、炒薏苡仁、芡实、焦山楂、六神曲、炒麦芽、白豆蔻）。
脾虚夹湿中尚有一种常见的不可忽视的现象，即脾虚生湿，湿郁化热，滞于肛肠，临证常见大便不爽或肛门有滞胀感，便后便意未尽，冲厕不净，或虽便溏，但数日一行或矢气后大便方能畅通，此时应取枳实导滞丸或枳术丸意，常用枳壳、槟榔、制大黄、泽泻、黄连、生白术；若便泻色黄褐，苔黄腻或苔腻罩黄，或大便夹有黏冻者，加黄连、地锦草、马齿苋、炒黄柏。
脾虚夹湿兼风证，见肠鸣辘辘，苔厚腻，或食已即泻者，当于健脾止泻中适当加升阳化湿药，如防风、羌活、苍术、厚朴、葛根、荷叶炭，或改用升阳益胃汤。因风能胜湿，风药能鼓舞胃气上腾之故。
脾虚夹湿之泄泻，现代中医常见的一种类型——酒泄，临床多见，患者常有嗜酒史，饮酒后便溏稀，或原有久泄加重，患者舌淡暗而胖，苔白腻。酒性属湿，酒湿伤脾，健脾化湿解酲为主要大法，葛花解酲汤为常用方。其中葛花江老多不用，因虑其与毒性强的芫花误用，而用枳椇子代替。常用苍白术、木香、砂仁、茯苓、泽泻、白豆蔻、青皮、陈皮、炒薏苡仁、枳椇子等。酒泄多可取得满意效果。此类患者多兼夹脾阳虚，极少数脾虚夹湿热。临床要注意基本方的加减使用。
3.肝脾不和疗效显著
肝的疏泄与脾之运化相互影响，若肝郁侮土则脾失健运，或脾虚湿盛，肝气乘而侮之导致肝脾不和。此证现代临床极为常见。西医的结肠激惹综合征、肠功能紊乱多见此证。与工作压力、精神紧张密切相关。不少属于医源性所致，常见腹泻，腹痛即欲便，痛多在左下腹，便后痛止，可伴气窜肠鸣，或其他神经官能症状，精神情志因素，如紧张、忧郁易诱发加重，同时有脾虚见症。舌多淡白，苔薄，脉细弦。
纤维结肠镜检查多数情况下，在欠缺明显“炎症”征象，又未做病理性排除的情况下，随意诊断为“结肠炎”，导致患者不必要的思想负担或过度重视，引起病情迁延反复，江老辨治时，除了对患者作客观疏导外，用药主张重在配伍合理，不在剂量大小。总以调和肝脾为大法，以痛泻要方、逍遥散为主化裁。脾虚证明显可加党参、熟薏苡仁；肝郁气滞证明显，加枳壳、厚朴、柴胡、焦槟榔；伴寐差梦多，加石菖蒲、五味子、合欢花。部分患者大便或干，或溏，或虽便溏但数日一次，此时常配用火麻仁、酒大黄、枳壳、槟榔等。肝脾不和证取效较显著，往往用药几剂后腹痛、腹泻即消除。
4.脾阴虚泄泻之治疗
江老认为单纯阴虚在久泻中少见，而以气阴两虚较为多见，故一般情况下不宜阴柔滋补，以防助湿碍脾，故采取平补气阴、养脾敛津之法治之。以参苓白术丸、六神汤合驻车丸化裁。其中配伍黄连、炮姜、乌梅，苦辛酸以作反佐，醒中坚肠，敛津止泻。
若肝阴亏虚，气机逆乱，侮脾作泻，症见形体消瘦，大便忽干忽溏，痛胀无时，口干不欲多饮，头晕呕恶，舌红或嫩红少苔；药后暂能收功，继续服用则又痛泻频作者，临床较难见效，多见于女性，可能与自主神经功能失调有关。宜用酸苦泄热，酸甘化阴，敛肝理脾法。江老常用乌梅炭、木瓜、炙甘草、焦山楂、白芍、生白术、北沙参、五味子、山药、煅龙骨、煅牡蛎、左金丸入煎。此证忌用过寒过热和行气耗散之品。
5.收涩药必先明确禁忌
若久泻无邪，纯因体虚所致者（多见老人体衰），或五更肾泻，或虚泻久补无功者，或经胃肠手术、食后倾泻者，均当注重收涩药的应用。
若见脾虚无邪，寒热不显为主者，用莲子肉、芡实健脾固涩；脾胃虚寒为主者，用肉豆蔻、益智仁、赤石脂、炮姜炭以温中止涩；兼见胃肠湿热者，可视具体情况适当选用秦皮、地榆炭、石榴皮以清肠止涩；若见肾阳虚惫、滑泻不止者，用赤石脂、禹余粮、煨诃子等。肉豆蔻、诃子等应煨去油，否则非但不能止泻，反而可能加剧腹泻。
虽然收涩药在久泻的治疗中应用较广，但江老根据经验，提出了收涩药的八种禁忌证[5]:(1)虽久泄，但却有邪有滞，肠腑湿热余邪未净，反复脓血便或黏液便者，或大便解而不净不爽，矢气后大便得畅。(2)泻痢而后重，或便下迟滞，肛门胀急或胀重者。(3)有食积宿滞，或湿热气壅，或兼见腹痛、尿黄、腹中胀满等实邪者。(4)脏毒或肠垢不尽或便血有块者。(5)肠鸣音弱或肠鸣音亢进而伴腹痛阵作者。(6)泄泻、便秘交替或假性腹泻，或大便虽溏次频，但解而不畅者。(7)大便检验见有多量脓细胞、红细胞或细菌培养阳性者，当遵“痢无止法”之戒。(8)结肠恶性肿瘤术后，便溏次频，慎用此法。
6.清热药常作反佐
清热药，尤其是苦寒清热药如黄连、黄芩，江老常于方中稍加一二。按久泻病机关键在阳虚，用清热药是否会有伤阳之虞？实际上，大队温阳药中稍佐清热药有其意义，尤其在阳虚兼有湿热的情况下，往往用黄芩、黄连，此二味药不仅能清肠化湿，其苦燥之性尚能坚肠，《名医别录》谓黄连治“久下洩澼”，“调胃，厚肠”，黄芩“主肠澼脓血”[6]，在兼夹湿热的久泻治疗中具有很好的疗效。此外，江老尚习用甘寒之银花炭、白头翁与黄芩、黄连同用。银花炒炭能凉血止痢，吴鞠通“断下渗湿汤”中银花炒黑即是此意。
江老常说，他在荷兰行医20余年，治疗过不少溃疡性结肠炎。由于病史久，多呈脾虚、阳虚之象，但又兼见大便带血和黏液，疗效的好坏关键在于权衡标本主次，即健脾温阳和清肠化湿之间的轻重比例，并能坚守之。有时，取乌梅丸意，辛苦寒热并用，偶能起到特殊作用。
小结
慢性久泻临床极为常见，是中医辨证治疗的优势病种。江杨清教授临床50年中，治疗最多的一个病种就是久泻，应效者无数。他认为辨证准确，用药得当是取效的关键。以上涉及病机辨证、用药施治，集中体现了江杨清的长期经验积累和独到见解，对临证者应有所俾益。
参考文献
[1]朱茂君,陈涤平,李文林,等.探析吴中名医张璐从五脏论治泄泻.中华中医药杂志,2019,34(2):530-532
[2]清·张璐.张氏医通.上海:第二军医大学出版社,2006:268
[3]清·汪昂.本草备要.北京:人民卫生出版社,2005:15
[4]清·王旭高.医学刍言.北京:人民卫生出版社,1960:25
[5]江杨清.中西医结合临床内科学.北京:人民卫生出版社,2012:920-927
[6]梁·陶弘景.名医别录.北京:人民卫生出版社,1986:115-116
来源：中华中医药杂志 作者：弓敏马可迅江杨清
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