颈淋巴结结核 用虫类药尤其注重引治之

唐汉钧治疗颈淋巴结结核临床经验

颈淋巴结结核是由结核分枝杆菌侵及颈项部淋巴结所致的慢性化脓性疾病，中医学称为“瘰疬”，其临床表现：初期肿块结节，中期脓肿溃疡，后期形成窦道、瘘口，恢复期生肌收口。唐汉钧教授治疗全程能充分体现中医疮疡病内治“消、托、补”三原则，在此方面具有丰富宝贵的临床经验，现将唐教授经验概述如下。

病灶虽现于局部，病源在肝脾肺肾

唐教授认为，颈淋巴结结核病灶虽现于颈项连及腋下，而病源重在肝脾与肺肾。颈淋巴结结核形成多以虚、痰为主。正气亏虚是内因，外因为风火毒邪侵袭；或因肝气郁结，痰湿内生；或因阴虚火旺，灼津为痰，痰火搏结局部而成。古人云“无痰不成核”，故颈淋巴结结核与痰的关系最密切。所生之痰是由于肝郁气滞、脾失健运、痰浊瘀滞所致，五脏皆可生痰结瘀。肝为风痰之本，易生风痰瘀结，心生痰蒙神明之火，易生痰火瘀结。脾为生痰之源，易生湿痰瘀结。肺为贮痰之器，易生燥痰瘀结。肾为生痰之根，易生寒痰瘀结。尤其痰、瘀、毒相兼致病使疾病缠绵不易愈合[1]。唐教授认为，风、热、气邪过盛皆可生毒，若相杂风、火、湿、热、气诸毒邪易致颈淋巴结结核“混合感染”。寒、湿、热、火、燥、痰、瘀、毒邪侵袭经络，通过气血津液运行，客于局部，病久引发变证。

结核分枝杆菌亦属于毒邪，古代医家因毒邪病因不同而命名各异。如明代陈实功总结“夫瘰疬者，有风毒、热毒、气毒之异，又有瘰疬、筋疬、痰疬之殊”。

辨证论治分型重在合证，用虫类药尤其注重引经

1.肝郁痰凝证见于本病初期多以一侧或双侧颈项部、颌下、颏下、耳后等部位可及结节数枚，单发或成串状、三五堆叠，大小不一，质地中等或偏硬，稍有压痛，活动度可，与皮肤及周围组织亦可无黏连。数个堆叠或融合成团块。舌质红，苔薄白，脉象弦细。常因肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰湿内生。治则：疏肝理气，解郁化痰。方药：柴胡清肝汤加味：柴胡9g，郁金12g，黄芩12g，栀子9g，南沙参12g，半夏9g，象贝母9g，猫爪草15g，海藻12g，桔梗5g，龙葵15g，连翘15g，天花粉10g等。

2.痰瘀互结证常见于颈淋巴结结核初中期。证见：肿块如馒或坚硬难消，质地中等或偏硬，活动度差，触痛不显，界限尚可，三五成串，基底部可融合成团，皮温初期如常，后期或偏高，皮核黏连；或脓成较慢，波动感不明显。次证：手足欠温，大便时溏，妇女月经愆行，经量少，经色紫黯；或有血块，舌质淡，苔薄白，边尖或有瘀斑，脉沉紧或滑涩。至后期可夹杂败絮样稀薄物质，溃后不易愈合，舌质暗红或绛，苔薄黄，脉弦滑或细数[1]。常因邪毒阻于局部气血经络，津液失布，炼液为痰，痰凝瘀血相互搏结。治则：化痰散结，活血祛瘀。方药：小金丹合芩连二陈汤或自拟化痰祛瘀煎加三猫汤：夏枯草15g，象贝母15g，生牡蛎30g，玄参15g，丹参30g，三七6g，猫爪草15g，泽漆（猫眼睛草）15g，猫人参15g，姜半夏12g，陈皮15g，莪术30g，红枣20g，生甘草6g等。偏寒者加白芥子、鹿角片，偏热者加全瓜蒌，偏痰火者加石膏、牡丹皮等。唐教授重用活血药丹参、莪术，用量达30g。

3.阴虚火旺证常见于颈淋巴结结核中后期。证见：迁延日久，肿块融合，皮核黏连，脓肿形成，皮色暗红，有波动感，可溃破久不愈合，形体消瘦，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉象细数。后期损及肝肾出现肝肾阴虚；抑或阴虚火旺、肺津不足，肺痨染易出现肺肾阴虚证。肺肾阴虚证见：溃久不愈，干咳少痰、痰中带血，腰膝酸软，脓液稀薄，五心烦热，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉象细数。此阴虚二证常相兼致病，均可导致阴虚火旺证。而阴虚火旺证亦可加重肺肾、肝肾阴虚，如此出现恶性循环，使病程长，迁延不愈，遂成“顽疾”。治则：托毒透脓，补肺肝肾。方药：知柏地黄汤合秦艽鳖甲散加味：黄精15g，熟地黄15g，知母15g，黄柏15g，牡丹皮15g，地骨皮15g，秦艽15g，鳖甲15g，南沙参15g，麦门冬20g，白及10g，桔梗10g，百合10g，龟板15g，皂刺10g，红枣20g，生甘草6g等。

4.气血两虚证多见于颈淋巴结结核后期。证见：疮口脓出清稀，夹败絮物，久溃难敛，多有潜行空腔窦道，形体消瘦，面色无华、精神倦怠，舌质淡，苔薄，脉细。治则：益气养血，生肌收口。方药：香贝养荣汤化裁。八珍汤合香附、象贝母、黄芪、陈皮、桔梗等。若余毒未尽应用托里消毒饮加金银花、连翘、徐长卿等。

《外科正宗》云：“瘰疬者，散其坚，和其血，筋疬者，清其肝，解其郁，痰疬者，豁其痰，行其气”，较精辟论述了其辨证施治思想。

唐教授认为，颈淋巴结结核证治难点是非一证一型简单且独立发生，尤为注重诸证参合致病。临床常见“肝郁痰凝”“痰瘀互结”与“阴虚火旺”证合致；或“肝郁痰凝”“痰瘀互结”与“气血两虚”证相合致病等，不一而足。使疾病缠绵、临证变得颇为复杂，辨证用药需更加精准，方可收效。

此外，唐教授临证强调三焦、经络辨证，注重病变部位，据此使用引经药直达病所，并善于使用虫类药及药对。先医曰：“诸经惟少阳厥阴二经生痈疽，惟少阳阳明二经生瘰疬，盖由多气少血之故耳”；清代祁坤《外科大成》指出：“瘰疬，始起于少阳经，次延及于阳明经颊车等处，再久之则延于缺盆之下……此由三焦肝胆三经怒火风热血燥而生。或肝肾二经风热亏损所致”。常用柴胡、黄芩药对引少阳经，白芷、葛根引阳明经，淫羊藿、灵芝补肺肾，藿香、苏梗芳香化湿浊，升麻、桔梗引药达上焦，骨碎补、补骨脂补肾健骨，茶树根、苦丁茶降脂化浊，寒水石、海浮石化痰软坚，绿萼梅、婆婆针疏肝解郁。善于运用虫类药，如蜈蚣、全蝎外用攻毒散结，天龙、水蛭活络清瘀。

治外必本于内，内治顾护脾胃

唐教授临床灵活运用李东垣的“脾胃论”思想。用药以调脏腑为主，强调健脾以生肌。若脾弱肝旺，兼顾脾胃用白术、茯苓、谷芽、麦芽等。阴虚痰凝则用药不宜滋腻，无论清热、软坚、凉血总离不开化痰散结。常用程钟龄消瘰丸为主方。化痰软坚多用象贝母、姜半夏、海藻，老痰顽痰用海浮石。痰结未化用六君子汤合补肾药物。虚证期以培土补中、补气养血法为主。后期遵守“生肌之法，当先理脾胃，助气血为主，则肌肉自生”（《外科理例》）。

注重内法“消、托、补”，反对滥用寒凉药物，顾护脾胃，《外科正宗》如是说，针对无六经形症、膜外肉里肌肤间痰核、瘰疬提出：“养气血、调经脉、健脾和胃、行痰开郁，不必发表攻里”。

中西药并用内外合治，外用虫类及丹剂收口西医抗结核药应用要合理、规范、足量、全程用药，及时注意副作用及不良反应，定期做各种常规、生化检查。

中医外治肿块未溃时可外用阳和解凝膏掺黑退膏合用外敷；一旦脓熟则需配合手术治疗，手术时应注意切口宜大，以防潜行空腔形成。术后早期可用七三丹或五五丹促使坏死组织脱落，其后序贯八二丹、九一丹、红油膏提脓去腐、腐去肌生，再用生肌散、白玉膏收口[2]。

唐教授认为，鉴于当下对中医药丹剂毒性、安全性尚待评估而受控，仅有九一丹，而非定量施用，从而制约外用丹剂药发展，适度改用虫类药制剂外用亦做出有意义的探索。

古代医家王维德在手术学方面趋向保守，批判陈实功学术思想，强调瘰疬禁刀针，述割瘰疬如割韭菜，割去一茬，又生一茬。主张消为贵，托为畏。高秉钧《疡科心得集》亦认为：“至于痰核、瘿瘤、瘰疬、马刀之疾，俱由湿胜生痰，痰胜生火，火胜生风，风极而患作矣，皆成于内蕴七情，外感六欲，宜清痰降火之剂，宣热败毒之药，既盛必用外消，始觉行以艾灸，切勿妄行勾割”，在此方面，唐教授认为，外科手术要注意手术适应症：脓熟需切开引流；抗结核时间较长，副作用较大且耐药、症状不缓解，药物保守治疗效果不显；病变深，口服药物不能直达病所；特殊人群不能耐受西药及中药汤剂口服；除外淋巴肿瘤、转移癌需做病理学检查以鉴别诊断者适应手术。

注重饮食、起居护养

感染结核分枝杆菌毒力的大小取决于自身抵抗力强弱，因此要劳逸结合，早睡早起，消除焦虑、抑郁、孤独心理，对于育龄期妇女因抵抗力下降更应注意养护。结核病是慢性消耗性疾病，饮食应加强能量、蛋白质、维生素、纤维素的摄入，忌食一些生风动火大发的食物，如老鹅、公鸡肉等，多食一些川贝甲鱼、海带肉冻、桂圆参蜜膏[2]。

验案举隅

患者某，女，23岁，职员。2015年8月10初诊。颈左侧Ⅱa区肿块。Ⅳ、Ⅴ区疮口破溃不敛半年余。纱条引流3处，疮面分别约1.5cm×2cm、2cm×2.5cm、5cm×6cm，深处达1.5cm窦道迂曲，可触及多发肿块，大者面积约5×6cm2基底融合，质硬，活动度差。月经量少，腹泻，苔薄白，边有齿痕，舌中花剥，脉象沉细。上海市某医院予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗痨5月余，近日化验尿酸（uricacid，UA）590μmol/L，口服院内制剂结核丸每次20粒，2次/d；甘草酸二胺肠溶胶囊150mg，3次/d。外用异烟肼、利福平注射剂交替换药多次，疗效不佳。辨证：气血两虚、脾肾虚弱证。治法：益气养血，健脾补肾。方药：黄芪30g，太子参15g，生地黄15g，白术15g，天门冬15g，黄芩9g，玄参9g，象贝母15g，百合15g，百部15g，沙参15g，丹参15g，砂仁9g，黄精15g，山茱萸15g，薏苡仁15g，皂角刺9g，红枣15g，甘草10g。56剂，水煎服，日1剂。全蝎3g，蜈蚣3g，水蛭5g，天龙5g，三七5g，56剂，颗粒剂调糊状外用。

二诊（2015年10月15日）：证如前，纳可，二便调，舌苔白，脉濡。前方加寒水石15g，苦丁茶9g，夏枯草9g，继服25剂。

三诊（2015年11月9日）：诸证可，舌苔白腻，脉濡。外周硬结似有缩小变软趋势，前方去寒水石、苦丁茶加苦参15g，牡丹皮9g，外敷颗粒剂如前。11月25日记录上海肺科医院门诊日志示：左侧颈部肿块较前继续缩小，未见明显创面及渗液，表面仍有滤泡样改变。肾功能：UA458.5μmol/L，继续服用院内制剂结核丸。四诊（2015年12月10日）：颈左部创面脓水减少，月经量少，舌质红，舌苔薄腻，脉象濡。方药：苍术15g，黄芩9g，玄参9g，象贝母15g，鸡内金9g，谷芽、麦芽各9g，百部15g，丹参30g，当归15g，川芎9g，熟地黄15g，山药15g，灵芝15g，淫羊藿15g，黄精15g，山茱萸15g，炙黄芪30g，红枣15g，炙甘草15g。14剂，水煎服，日1剂。全蝎3g，蜈蚣3g，水蛭5g，天龙5g，三七5g，2剂，颗粒剂调糊状外用。

五诊（2015年12月22日）：诸证如前，有所好转，局部皮损高低不平，边界较苔薄，边有齿痕，脉濡。前方加猫爪草15g，海浮石15g，苦参15g，30剂，水煎服，日1剂。外敷颗粒剂如前。冲和膏外敷，康复新液外洗。

六诊（2016年1月28日）：左颈部肿块结节质软，局部无渗液。方药：苍术15g，陈皮9g，姜半夏9g，黄芩9g，玄参9g，猫爪草15g，桔梗6g，夏枯草9g，海浮石15g，百部15g，丹参15g，白术15g，象贝母15g，黄芪30g，党参15g，淫羊藿15g，灵芝15g，茯苓15g，肉苁蓉9g，红枣15g，甘草10g。20剂，水煎服，日1剂。七诊（2016年2月19日）：颈左部Ⅱa区可触及淋巴结肿大，约直径40mm基底融合，质硬，活动度差，未及波动感，Ⅳ、Ⅴ区淋巴结可及直径约15-20mm，质中，皮色暗红，原两处溃口已收口。创缘欠规则，肿块结节较前明显缩小，病灶皮肤已见平复。舌质红，舌苔薄腻，边有齿痕，脉象濡。前方去猫爪草加七叶一枝花15g，郁金9g，继服30剂，水煎服，日1剂。外用药同前。八诊（2016年3月10日）：左颈部结核肿块，稍见平复。苔白腻，边有齿痕，脉滑。血UA高达511μmol/L。疏肝健脾，化痰消肿。方药：柴胡9g，黄芩9g，玄参9g，象贝母9g，桔梗6g，海浮石15g，陈皮9g，姜半夏9g，莪术15g，海藻9g，昆布9g，夏枯草9g，生黄芪30g，白术15g，茯苓15g，丹参30g，百部9g，寒水石15g，红枣15g，生甘草9g。30剂，水煎服，日1剂。颗粒剂外敷同前。九诊（2016年4月7日）：左颈部结核，月经量少，苔白腻，边有齿痕，脉濡。予当归15g，赤芍、白芍各9g，川芎9g，生地黄、熟地黄各9g，丹参30g，五味子15g，夜交藤20g，猫爪草9g，陈皮9g，姜半夏9g，夏枯草9g，海浮石15g，百部15g，黄芪30g，党参15g，白术15，淫羊藿15g，灵芝15g，茯苓15g，肉苁蓉9g，红枣15g，甘草10g，40剂，水煎服，日1剂。

十诊（2016年5月14日）：颈左侧淋巴结结核，创面愈合，但周围尚有瘰疬结块，舌苔白腻，舌尖红，脉濡。方药：炙黄芪30g，丹参30g，玄参9g，象贝母15g，桔梗6g，陈皮9g，姜半夏9g，百部15g，当归15g，赤芍、白芍各9g，生地黄、熟地黄各9g，龙葵15g，夏枯草9g，海浮石15g，海藻9g，淫羊藿15g，灵芝15g，肉苁蓉9g，红枣15g，甘草10g，28剂，水煎服，日1剂。全蝎3g，蜈蚣3g，水蛭5g，天龙5g，三七5g，28剂，颗粒剂外用。十一诊（2016年6月16日）：上海市肺科医院B超示：双侧颈部左侧32.4mm×13.2mm、右侧24.3mm×14.7mm，双侧锁骨上左侧19.4mm×12.2mm，右侧35.7mm×28.8mm，口服结核丸，吡嗪酰胺0.25g，利福平0.15g，疮面愈合较前平复，颈左侧Ⅵ区可触及淋巴结肿大，直径约20mm，质地中等，活动度差，触痛不明显。予藿香、紫苏梗各15g，玄参9g，象贝母15g，桔梗6g，陈皮9g，姜半夏9g，海浮石15g，猫爪草15g，百部15g，丹参30g，生黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓15g，灵芝15g，淫羊藿15g，肉苁蓉9g，红枣9g，生甘草9g，继续服用28剂，水煎服，日1剂。全蝎3g，蜈蚣3g，水蛭5g，天龙5g，三七5g，28剂，颗粒剂外用。十二诊（2016年8月16日）：疮面愈合平复，颈左侧Ⅵ区可触及淋巴结，直径约10-15mm，质地中等或偏软，活动度可，触痛不明显。苔白腻，舌边有齿痕，脉细。化验生化UA：175μmol/L，余正常，血沉：13mm/h。前方紫苏梗易佩兰10g，继续服28剂巩固。1个月后随访未复发。按：本患者经治1年，颈部创面痊愈，肿块消散，部分可及，大小如常。UA、血沉化验正常。本病治疗从溃疡、收口到肿块消散，体现了唐教授治疗颈淋巴结结核的辨证思想。

患者患病日久，气血两虚，不能抑木，致肝木乘脾，脾虚湿盛，舌边有齿痕，脾阳不振，则腹痛便泄；经水不足，舌中花剥，舌质裂纹，脉象沉细均为气虚、血少、津亏之象。本案以虚证为本，挟痰、瘀、毒邪合致致病，故病程长。本案可见初起既已破溃脓泄，气血两虚。治宜补气养血。至五诊时外敷冲和膏、康复新液外洗，创面渗出减少，六诊加化痰散结治疗顽痰老痰的海浮石、寒水石，创面无渗液。通常颈淋巴结结核初期多为肝郁脾虚，气滞痰凝，脾失健运，痰热内生，结块于颈项而成。治疗当以疏肝养血、解郁化痰为要领；不仅有气滞之实，亦有肝血不足、脾气虚弱之虚。局部多偏于实证，而整体多属于虚证。在第八诊时，治以疏肝健脾、消肿化痰、扶正祛邪为主收效。

唐教授认为，颈淋巴结结核以虚、痰为主。表现其一：耗损肝血，肝阴不足；其二：肝郁伤脾，脾虚不运，痰浊停滞；其三：肝火耗阴，阴虚火旺，肺肾阴伤，炼液成痰，均可导致痰浊凝阻，故分清痰邪致病，对症消痰，结核则除。治疗时始终顾护脾胃、扶正祛邪。十诊加海藻消痰散结、龙葵活血消肿，至十二诊时始终应用消瘰丸合二陈汤为基础方加玄参、黄芪、淫羊藿、肉苁蓉、红枣、生甘草等气血双补、益肾填精之品。

颈淋巴结结核发展到中后期出现阴虚火旺、肺肾阴虚证，则又当以托毒透脓和滋肾补肺为治则[3]。元代治痰大家朱丹溪持“阳常有余、阴常不足”观点，临床颈淋巴结结核后期阴虚火旺证，采用滋阴降火、补益肝肾法屡屡治验。金代张元素云：“瘰疬不系膏粱丹毒之变，总因虚劳气郁所致”，宜以益气养荣之药，调而治之，其疮自消，不待汗之下之而已也。托法分补托和透托：补托即托里补之、托里调之，适用于气血两虚，阴阳不调者；透托适用于毒盛而正未虚者[4]。收口期内外合治，唐教授用药遵《外科正宗》总结性地提出“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”的疮面修复规律。始终以全蝎、蜈蚣、水蛭、天龙、三七为末，调糊状外敷以期托毒生肌、肌平皮长。

小结

颈淋巴结结核是全身结核的局部表现，常为多发，病变范围大，可迁延不愈形成瘘管和窦道，使病程时间更长，治疗更加棘手。在抗结核基础用药前提下，唐教授运用中医药从病因病机，辨证论治，治外必本于内，内治顾护脾胃，中西药并用内外合治，善于外用虫类药、丹剂收口，注重饮食、起居、护养等方面序贯治疗效果更佳。文章总结唐汉钧教授治疗颈淋巴结结核临床经验，旨在体现其中医诊疗辨证思维、用药精确、用量得当及个体化治疗精准之学术经验、临证思想。

来源：中华中医药杂志作者：赵有利唐汉钧