胃脘痛,慢性萎缩性胃炎,化浊解毒养肝和胃方

患者，赵某，女，63岁，于2018年8月30日初诊。

主诉：间断剑突下隐痛半年余，加重2个月。患者半年前无明显诱因出现剑突下隐痛，食欲不佳，期间未曾进行治疗。患者2个月前因情绪不畅剑突下疼痛加重。于当地查胃镜结果示：萎缩性胃炎。为求系统治疗，故来李佃贵门诊就诊。现剑突下隐痛，反复烧心，口中异味，乏力，纳不佳，寐差，难以入睡，易醒，大便日行1次，排便困难，艰涩难出，肛门下坠感明显，舌红苔黄腻，脉弦细滑。既往曾患反流性食管炎、萎缩性胃炎、胃息肉切除术后以及轻度结直肠炎。姐姐有直肠癌。

诊断：浊毒内蕴，肝胃不和型胃脘痛。

治则：化浊解毒，养肝和胃。

方药：白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，黄连12g，黄芩12g，绞股蓝12g，鸡骨草15g，百合12g，乌药12g，当归9g，白芍30g，川芎9g，白术6g，茯苓15g，鸡内金15g，草豆蔻12g，三七粉2g，香附9g，苏梗9g，川朴9g，枳实12g，砂仁9g，全蝎9g，蜈蚣3条，海螵蛸20g。共14服，水煎服，分别于早餐前半小时，临睡前1小时服用。

2018年9月13日二诊：患者诉剑突下胀痛、嗳气、口干口苦、口中异味明显减轻，食欲增加，大便日行1~2次，质可。舌红苔黄腻，脉细滑。于上方基础上调整处方为：去香附、苏梗，加滑石15g，元胡9g，甘松9g，半夏9g。共30服，水煎服，分别于早餐前半小时，临睡前1小时服用。

1月后三诊：患者诉偶有腹胀，无剑突下疼痛，大便日行1~2次，成形，排不尽感，余未诉明显不适，舌红苔薄黄，脉弦滑。治疗有效，根据新发症状，于前方（二诊）基础上调整，去滑石，加香附9g，苏梗9g，葛根12g，荔枝核12g。患者前后共就诊10月余，症状完全消失，行胃镜检查：病理改善，萎缩性胃炎消失，为非萎缩性胃炎（轻度）。

按语：慢性萎缩性胃炎（简称CAG），是以胃黏膜局部性或广泛性的固有腺体萎缩，腺体数量减少，黏膜层变薄，黏膜肌层变厚为主要病理改变的一种慢性胃炎。由于腺体萎缩或消失，胃黏膜有不同程度的变薄，并常伴有肠上皮化生、炎性反应及不典型增生。临床上可有消化不良、胀满、上腹不适、嗳气、烧心、反酸等，或钝痛、贫血等症状，无特异性。而现代医学对本病病因尚未阐明，很难制定一个成熟的方案，简单的西药治疗对本病很难取得一个满意的疗效，只有当慢性萎缩性胃炎出现重度异型增生病变，或合并反复消化道大出血时，可酌情考虑手术治疗。

李佃贵教授认为慢性萎缩性胃炎及其癌前病变应从浊毒论治。浊毒多由脾胃运化失司，水液代谢异常，聚湿成浊，迁延日久而成。脾胃为后天之本，气血生化之源，而饮食不节，或情志不舒，皆可导致脾胃运化功能失司，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久则生浊，叶天士谓“湿久浊凝”，浊邪日久不解而生浊毒，浊毒不唯伤胃阴，更阻胃络，导致胃体失于濡养，胃腺萎缩，并在此基础变生恶病。因此，浊毒既为CAG发生的病理因素，又是CAG发展的病理中介。本例患者应予化浊解毒，养肝和胃之法，以祛浊毒，畅气机，运脾胃，气血得以充足，濡养胃络，使萎缩之腺体得以恢复。方中白花蛇舌草清热解毒利湿，现代药理研究其有抗肿瘤作用，半边莲、半枝莲清热解毒，活血化瘀，茵陈、黄连、黄芩清热燥湿解毒，绞股蓝、鸡骨草清热利湿，散结消肿，香附、苏梗、川朴、枳实、砂仁行气和胃，消积导滞，百合、乌药、当归、白芍行气和血以养肝体，白术、茯苓、鸡内金、草豆蔻健脾利湿开胃，三七粉、川芎活血行气止痛，海螵蛸制酸止痛，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，通经活络，诸药合用，肠腹气机通畅，故大便艰涩难出自可解除。李老根据患者病情变化，坚守基础方，灵活加减用药，故能取得较好的疗效。

本病病机复杂，多虚实夹杂，症状变化多端，临床上既要辨清主证，又要辨清主症；既要以中医理论作为处方的指导理论，又要结合现代对该病的病理生理学的认识，针对性的处理。另本病病程较长，需要给与患者良好的情绪管理，告之本病不是癌症，不是无药可治，加强患者信心，并要加强饮食管理，适当运动，方可提高临床疗效。（李燕贾苏杰）