张仲景辨治慢性咳嗽诸法初探

中医学认为，咳嗽是由多种原因直接或间接导致肺脏的气机失调，宣降失职，肺气上逆，冲击气道而出现以咳嗽为主要特征的病证。它既是一个症状，又可以是独立的一种疾病[1]，是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。因为患者未及时就诊或前医失治误治而致咳嗽迁延不愈的情况非常多见，此时咳嗽病机已发生变化，虚实夹杂，治疗上亦愈发困难，在中医学中归属于“久咳”“顽咳”的范畴。在西医学中持续8周以上的咳嗽则称为慢性咳嗽，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上[2]。多数慢性咳嗽与感染无关[3]，咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50％[4]，慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽等常见病因。根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状[2]，此类咳嗽就属中医学治疗的优势病种。如不明原因顽固性慢性咳嗽，西医予咳嗽抑制性治疗常收效甚微，中医药在此时就可发挥自身优势。《黄帝内经》中就曾提出“五脏六腑咳”理论，奠定了后世医家咳嗽的辨治框架体系。医圣张仲景对咳嗽的辨治遵《黄帝内经》而又不泥于《黄帝内经》，对各种原因所致的咳嗽论述精辟，理法方药齐全。故笔者通过分析《伤寒杂病论》之典型条文，总结张仲景慢性咳嗽的辨证、治法及方药，为当今临床提供参考。

温化水饮法

1.辛温解表，肃肺降逆，温化水饮《伤寒论》40、41条、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》35条及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第6条多系治疗慢性咳嗽因不慎外感风寒而急性加重者。这类慢性咳嗽急性加重的患者常常为老年人，平时表现为单声痰咳或连声窜咳，气候明显变暖时咳嗽的次数会有所减少，而咳嗽的程度亦有所减轻。因素体肺中有伏饮，饮邪伏肺，扰乱气机，肺失肃降，肺气上逆，冲击气道则作咳；加之水饮为阴邪，易淫伤肺阳，阳虚则寒邪内生，寒主收引，寒盛则气道挛急，发为咳嗽；复因外感风寒之邪引动里饮内寒，寒饮犯肺而咳嗽急性加重。法当辛温解表，肃肺降逆，温化水饮，可予小青龙汤或射干麻黄汤加减。小青龙汤解表散寒力强，用于表寒里饮皆较重者，而射干麻黄汤长于化痰下气止咳逆，用于表寒较轻，证属痰饮郁结，肺气上逆者。此类患者素体痰饮内盛，也从侧面反映出脾肺肾三脏阳气常有不足，若纯用辛温发散之品，恐耗伤正气而生变，故二方均以五味子收敛肺气。若饮邪郁久化热，热扰心神而烦躁者，可加生石膏清郁热除烦。

2.辛凉疏表，降逆止咳，温化水饮《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》13条多系治疗慢性咳嗽因不慎外感风热而急性加剧者，其素体痰饮伏肺而又不慎外感的病理基础与前述的小青龙汤证及射干麻黄汤证类似，故不再赘述。其区别之处在于体质的强弱有别，外感邪气的寒热属性不同。此条条文所论及的慢性咳嗽，其人体质尚可，阳气虚衰程度较轻，肺中伏饮不甚，复因外感风热，外内合邪而咳嗽急性加重，法当辛凉疏表，降逆止咳，温化水饮，可予越婢加半夏汤加减。方中麻黄宣肺气开腠理，生石膏辛寒清热生津，石膏与麻黄的用量比例为4∶3，两药配伍，辛凉清解，宣降肺气；生姜、半夏化饮降逆，大枣、炙甘草健脾制水，六药合用，风热得散，肺气得降，里饮得化，咳嗽可愈。

3.和解少阳，调达枢机，温化水饮《伤寒论》96条云：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满……或咳者，小柴胡汤主之”，并在方后云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，论述了少阳病咳嗽的证治。少阳包括手少阳三焦与足少阳胆，邪犯少阳常使胆火内郁，枢机不利，致三焦决渎失职，胆腑疏泄失常，水火气机升降失调，痰饮内生，痰饮之邪随气上逆犯肺，冲击气道而发为慢性咳嗽。其常呈长期慢性持续性频繁发作，以咳嗽、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、脉弦为辨证要点，法当和解少阳，调达枢机，温化水饮，可予“小柴胡去人参大枣生姜加五味子干姜汤”加减。因人参大枣甘温壅中，生姜辛散耗气，故去之。因导致咳嗽的直接病因为痰饮上逆犯肺，故加干姜温中化饮，驱除病理产物。加五味子是为对症治疗，增强止咳之功，并防半夏、干姜太燥，以免助长胆火。此类慢性咳嗽若治疗上对“胆火内郁，枢机不利，痰饮犯肺”的基础病机认识不足，单纯予宣肺止咳，温阳化饮法治疗，虽能一时取效，却不能彻底治愈，往往服药期间有效，停药不久之后咳嗽又起，顽固难愈。此因“痰饮”是“胆火内郁，枢机不利”生成的病理产物，而“痰饮”不化又会反过来加重“胆火内郁，枢机不利”之势，进一步加重“痰饮”，形成恶性循环。若只温化痰饮，而不和解少阳、调达枢机，不恢复三焦、胆腑的生理功能，则“痰饮之源”未除，咳嗽不休。

4.温补肺肾，化气行水，温化水饮《伤寒论》316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日……此为有水气。其人或咳……真武汤主之”，并在方后云：“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两”，论述了少阴病咳嗽的证治。因少阴肾阳不足，阳虚寒盛，不能化水，水气泛溢，随气上逆犯肺，冲击气道而发为慢性咳嗽。此类患者常常体型偏胖，少言懒动，四肢不温，腰膝酸冷，舌淡红，舌体胖大，有齿痕，苔水滑，脉沉细。少阴肾阳虚衰为本，水气泛溢上逆为标，法当温补肾阳，化气行水，温化水饮，可予“真武加五味子细辛干姜汤”加减。方中附子辛甘大热，补火助阳，振奋少阴阳气，肾阳得复则水有所主；茯苓、白术健脾，脾旺则水有所制；芍药“利小便”[5]则水有所出，合五味子敛肺止咳；干姜、细辛、生姜温肺化饮止咳，并助附子布阳。八药合用，水饮得消，阳气得复，咳嗽乃止。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》26条亦云：“冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛以治其咳满”。本条论述了已服小青龙汤及茯苓桂枝五味甘草汤后更咳胸满者的治疗方法，也是我们现代临床中常用的苓甘五味姜辛汤法。咳嗽久治不愈，先用小青龙法及茯苓桂枝五味甘草汤均未痊愈，这是因为下焦冲逆之气已伏，但是肺中伏逆的寒饮却渐渐表现。所以，张仲景选药去桂枝之辛而导气，选用干姜、细辛之辛入肺者，并合茯苓、五味子、甘草共奏消饮驱寒之功，从而泄满止咳。

养阴清热法

1.化痰下气，益气生津，养阴清热《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第1条云：“热在上焦者，因咳为肺痿……重亡津液，故得之”，论述了久咳可以发展成肺痿。肺为娇脏，喜润恶燥，因过汗伤津，或峻下伤阴，或吐泻太过，津液损伤，阴虚火旺，虚火上炎，火气上逆灼肺则咳，久咳不愈则耗气，肺气虚损痿弱不用则成虚热肺痿。将虚火咳嗽的这种转归名为肺痿，旨在突出肺气痿弱不用的病理状态。此类慢性咳嗽阴虚为本，燥热为标，咳嗽常发生在白天，咽喉干燥不清爽，干咳少痰，痰黏难咯，口干喜饮，手足心热，甚者潮热盗汗，疲乏短气，舌红少苔或乏津，脉虚数。法当化痰下气，益气生津，养阴清热，可予《金匮要略》麦门冬汤加减。方中重用麦冬甘寒清润，轻用半夏化痰下气止咳逆，人参、甘草、大枣、粳米益气生津。因半夏辛温之性较强，用于久咳虚火上逆证，最恐化燥伤阴，故用量较小，与大剂量的麦冬配伍去性存用，又使整方滋而不腻。临床上也常以旋覆花、款冬花、紫菀代替半夏。

2.淡渗利水，健脾安神，养阴清热《伤寒论》319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。其人素体下焦有水饮，复因伤寒邪气入里化热，里热灼伤肾阴，水热互结下焦，水性变动不居，随气上逆犯肺，冲击气道而发为慢性咳嗽。此类慢性咳嗽，伴有心烦不寐的少阴热化证肾阴不足的特征性症状。“盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴，与胃家之津液也……以二经两关津液”[6]，“热邪不燥胃津，必耗肾液”[7]，少阴真阴不足，独行利水之法，势必有伤津亡阴之虞；素体下焦有水饮，又存在肾阴虚损的病机状态，予温化之法，又恐伤阴助火之弊。少阴肾中真阴虚衰为本，水热互结为标，法当养阴清热利水齐施，可予猪苓汤加减。“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水”[6]，方中猪苓、泽泻专入肾经与膀胱经，淡渗利水泄热；滑石清热利尿，茯苓利水渗湿、健脾制水、宁心安神，阿胶滋阴润燥。五药合用，淡渗利水为主，养阴清热、健脾安神为辅。如斯，水饮得祛，邪热得清，阴津得复，咳嗽自止。

调气通阳法

1.疏达郁滞，温肺止咳，调气通阳《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之”，并在方后云：“咳者，加五味子、干姜各五分”，论述了肝郁所致慢性咳嗽的证治。因“肝生于左，肺藏于右”[8]，肝肺两脏在气机运动上存在着相互制约、相互协调的关系，肝升肺降相因，处于动态平衡之中，共同调节人体气机，维持脏腑气机的协调运转[9]，二者最忌内郁外邪忤犯[10]。若肝气升发太过或肝气郁结，均可使肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽[11]。本类患者常因情志抑郁或重大的精神刺激而发病，以干咳为主，春季加重。其类似于心理性咳嗽（又称为心因性咳嗽或习惯性咳嗽），典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状，只在排除慢性咳嗽的常见和少见病因后才考虑此诊断[2]。肝郁气滞，阳气内郁，不达四末，故常有四肢厥逆的症状。又因肝气郁结，气机阻滞，气不行水，日久水停成饮，上逆伏肺。故针对肝郁型慢性咳嗽，法当疏达郁滞，温肺止咳，调气通阳，可予“四逆散加五味子干姜汤”加减。

2.逐水消饮，培土制水，调气通阳《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》32条云：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，33条云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者……宜十枣汤”，34条云：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”，此3条论述了支饮久咳的脉证、治则、治法及预后。临床上以久咳不愈为主要表现，具有晨起咳嗽尤甚、咳声洪亮有力、咯痰量多质清稀色白、饮食生冷则加重、痰出则咳减等特点，常伴胸背发凉、咳嗽性胸痛、胸中胀满、干呕短气等症状，舌苔滑，脉弦有力。因素体体实，胸中痰饮壅盛，阻碍肝肺气机升降，致肝气失畅，肺气不降，痰饮随气上逆犯肺，冲击气道而发为慢性咳嗽。痰饮为阴邪，法当以温药和之，然此属痰饮咳嗽实证，阳气被痰饮郁闭在内，故以十枣汤加减逐水消饮，培土制水，调气通阳。方中甘遂、大戟性寒辛苦，芫花性温辛苦，均归肺、大肠、肾经，三药合用以导水下行而泄胸中痰饮，使痰饮从二阴窍道排出体外；芫花兼具祛痰止咳之功，尤其适用于痰饮咳嗽实证。因三药峻猛有毒，易伤正气，故予十枚肥大枣顾护脾胃，培土制水，缓和药性。此方久用伤正，当遵循“小量渐增”与“衰其大半而止”的原则，临床上常以2-3d为1个疗程，间歇3-5d后再用，间歇期可予健脾补益剂以保养脾胃。

结语

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》将咳嗽作为独立的疾病列于“阴病”之首，并与“上气”“喘”“哕”等疾病明确区分，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》则对咳嗽病进行专题论述。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》作为痰饮病专篇，其所论之咳嗽只是痰饮病的一个常见症状，但这类咳嗽临床较为常见，故亦将其纳入本文讨论范畴。《伤寒论》中亦有多条以咳嗽为主症的典型条文，散见于太阳病、阳明病、少阳病、少阴病及厥阴病各篇，太阴病篇尚未论及。纵观《伤寒杂病论》全书，张仲景从审查咳嗽症状入手，首先辨明咳嗽病，其次辨清其属何证，最后再论治法与方药，强调“辨病与辨证相结合”的辨证论治观，体现出“本之于诸脏，标之于肺”的治咳思想，对当今慢性咳嗽的临床辨治具有重要的指导价值，明医可鉴。

来源：中华中医药杂志作者：刘嘉王雷王振兴龙迪徐一冰王飞