唐以前辨治痰饮的源流和发展

痰饮病是指由痰饮引发的病证，痰饮作为一种病理产物广泛存在于各种疾病，从外感到内伤杂病，乃至于现代医学还无明显疗效的肿瘤病［1］。在疾病发生和发展的过程中，都或多或少出现了病理产物———痰饮。“痰生百病食生灾”和人体气机的“升、降、出、入”密切相关，人体津液代谢系统的失常导致了精微物质凝聚变化，从而形成痰饮。从病因病机的角度来说，痰饮又与外感六淫和内伤七情有关。中华医学与其文明史并行，源远流长，汉唐时代在历史上素有“强汉盛唐”之美誉，不仅仅在经济科技方面遥遥领先于世界，而且在此文化基础上衍生发展的医学更是登峰造极，所以唐以前关于辨治痰饮的中医学著作，值得深入研究。

1唐以前辨治痰饮的文献传承情况

1．1春秋战国以前的医学总结———《黄帝内经》关于痰饮病的治疗，远古时代的文字记录已不可考，但是春秋战国时期以前历代医家通过对当时的临床实践和中医学理论总结［2］，奠基了中医基础理论的体系，这些悉数记载在有中医“四大经典”之一美誉的《黄帝内经》(以下简称《内经》)中。《内经》所谈论到的“湿”“痰”“饮”的病因病机和证候特点都别具特色，可以为后世的中医临床提供理论指导，尤其是《内经》中对传统阴阳哲学思想之提炼，更是对春秋战国以前中华医学的高度总结［3-4］。

1．2汉以前的医学总结———《伤寒杂病论》自秦至汉，战火纷争，人民的物质生活普遍贫乏，医疗卫生条件恶劣，恰逢疫病流行。由于悲恸宗亲族人染病夭亡，东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，撰《伤寒杂病论》(即今世所见的《伤寒论》和《金匮要略》)，创中医临床“辨证论治”的准绳，拯救黎庶［5］。在张仲景著作中所谈到的湿、痰饮和水气等疾病，其医学理论的基础主要是人体的气血、津液、脏腑、经络的生理病理，这些理论是其医学体系的核心［6］。张仲景以“六经辨证”作为指导思想，认识人体“玄冥幽微”的生理病理变化，采用“方证相对”的治疗思路辨治外感病和内伤杂病，创“理法方药”的治疗体系，对后世中医学的发展产生深远的影响［7］，所以这是对汉以前中华医学的总结。

1．3隋以前诸病病因病机总结———《诸病源候论》自汉至隋，历经三国、两晋、南北朝，在此期间，由于社会的不安定，并没有出现系统的医学总结，惟巢元方撰《诸病源候论》探讨诸病的病因病机，其中涉及痰饮病和痰饮相关疾病。针对痰饮之为病，该著作以《素问》和仲景痰饮学说为基础，采纳魏晋时代的医疗经验，补充了痰饮病的病因病机，拓展了痰饮之为病的证候特点，并且将痰和饮分别而论［8］。

1．4唐以前的医学总结———《千金方》和《外台秘要方》唐代的繁荣为唐以前的医学著作提供了思想、文化和经济基础，享有盛誉的传世著作为孙思邈的《千金方》(以下简称《千金》)和王焘的《外台秘要方》(以下简称《外台》)［9］。孙思邈学术精深，寿命偏长，而王焘供职“弘文馆”二十载，所以两者将其游历识见和宫廷所收藏的著作进行整理汇编，无疑是对唐以前十分重要的医学总结。当然，《千金》和《外台》所撰引的内容具有很大程度的重叠。尽管孙思邈和王焘都具有一定的社会地位，但是在其所处的时代并没有看见《内经》《伤寒论》和《金匮要略》的全貌，这可能是由于国家藏书还不丰富，大多数的书籍为民间所私藏，又或是交通信息传递不发达等原因所造成的现实限制，大概这些就是造成孙思邈叹息“江南诸师秘仲景方而不传”的原因。

1．5小结可喜的是，近现代科技发达、交通便利、国家组织专业学者对历代医学著作进行大规模的校正和出版，乃至于现代化学术数据库的建立，这无疑是当今中医药研究学者的优势。所以，依靠现代的科技，完全有条件搜集唐以前的医学文献，如《内经》《伤寒论》《金匮要略》《诸病源候论》《千金》和《外台》等，总结唐以前辨治痰饮的医学成就。

2唐以前对痰饮的病因病机的研究情况

2．1《内经》对痰饮病因病机的论述《素问·经脉别论》将人体水液代谢系统的情况详细阐明，此系统功能与肺、脾、肾密切相关，并与胃、大小肠、三焦等脏腑协同运作，所以任何一个环节出现功能失常，都会导致痰饮的积聚。通过阅读《内经》发现，该书对痰病少有论述，其论述的重点主要是将痰、饮归类于“饮”病或“湿”病范畴［10］，其病因病机则强调外来邪气和人体消化功能失调致病。从《内经》的论述可以认为痰、饮、水、湿是同源的，但四者又各有区别。饮病的病名由《素问》［11］发端，并将其发生和发展置于五运六气的模式下进行论述［12］，如“岁土太过，饮发，中满食减”(《素问·气交变大论》);“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮”“太阴所胜，饮发于中”(《素问·至真要大论》);“土郁之发，饮发注下”“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”(《素问·五常政大论》);“太阴所至，为积饮否鬲”(《素问·六元正纪大论》)等。

2．2《伤寒杂病论》对痰饮病因病机的论述相对于《内经》所论述痰饮重在“天人模式”的原则性，根据痰饮所在的部位和所表现证候的不同，分为“水在五脏”和“四饮”;根据饮邪留伏的时间和深浅层次，又分为“留饮”和“伏饮”。值得一提的是［13］，痰饮作为病理产物，并不仅仅局限于《素问·痰饮病》篇［14］，而涉及了厚朴麻黄汤证、泽漆汤证(《素问·咳嗽上气》篇)、茯苓杏仁甘草汤证、橘枳姜汤证(《素问·胸痹》篇)、枳术丸证(《素问·水气》篇)、半夏麻黄丸证(《素问·惊悸》篇)和妇人杂病之吐涎沫(《素问·妇人杂病》篇)等。由此可见痰饮之为病可以有多种表现的形式，其病因病机以陈寒痼冷为主，涉及的脏腑有脾肾，以脾肾阳气的虚衰为痰饮发病的本质，又或为外邪所诱发，这是从内伤杂病方面说。除了《金匮要略》明确提出痰饮病的证治之外，还可以从《伤寒论》［15］中诸方证管窥病理产物痰饮的影子，如桂枝加厚朴杏子汤证之痰咳宿疾由外邪所诱发，小青龙汤证之表为外寒内饮和苓桂术甘汤证的脾虚饮停等。

2．3《诸病源候论》对痰饮病因病机的论述《诸病源候论》首先分别论述痰和饮两者的不同［16］，如其认为痰病的病因病机为气机不通而结聚，或为脾阳虚而造成饮食精微积聚为痰，或为外邪诱发，或为痰结导致气血阴阳失和的恶性循环;其认为饮病的病因病机为暴饮暴食，或为外感、七情、劳逸引发的脏腑功能失调等［17］。由于痰和饮影响的范围较为广泛，其原因主要是这些病理产物阻滞气机，或阻碍气血运行，即影响气的升降出入运动，从而产生咳、喘、肿、满、悸、眩、呕、痛等变幻莫测之证候，并且容易造成证候的进行性加重。

2．4《千金方》和《外台秘要方》对痰饮病因病机的论述孙思邈《千金方》［18］和王焘《外台秘要方》［19］对痰饮病理法方药的论述部分有较大的重叠，均认为痰饮是由气脉闭塞所造成，根据脏腑经络生理病理和证候的不同，将痰饮细分为“四饮”“五脏饮”和阻塞肢体关节经络之痰饮病邪。《千金》和《外台》的论述以继承《诸病源候论》和仲景学术为主，并在此基础上详细罗列了各种病状，如提出了痰饮所结聚造成的“澼”“结实”和“厥”等病状;又搜集唐以前明哲所论，如《广济方》《古今录验》《删繁本草》《肘后备急方》《延年方》《小品方》《必效方》等，这些书除了《肘后》在今天仍有其版本和《小品方》为学者所辑录之外，均不见于世。由于《千金》和《外台》的内容和结构具有百科全书的体例，所引述的和搜集的材料广泛，所以并不如仲景著作般方证对应紧凑，而是比较松散的。

2．5小结综上所述，《内经》对痰、饮、水、湿的区分并没明确的界限，同异交错，大概痰和饮以消化系统发病为主，而湿病以关节、肌肉、肢体病变为主，而水则以浮肿为主要表现;张仲景在《金匮要略》立一篇目专论痰饮病，昭示着痰饮之为病变化多端，并且在胸痹、心痛、咳嗽上气等疾病中占有重要的地位;《诸病源候论》则明确了痰饮的形成是由饮食、外感、七情、劳逸等养生不慎，导致脏腑功能失调引发;《千金》和《外台》则是在前贤的基础上，广泛收罗记载了一些经验方剂，为产生痰饮的病因病机提供借鉴。

3唐以前对痰饮辨治(治法治则)的研究情况

3．1《内经》对痰饮辨治的论述虽然《内经》并没有对痰和饮给予具体方药运用的临床指导，但是《素问·至真要大论》详论了治疗“六淫”外邪之气味配伍理论［20］。痰饮属于“湿淫”的范畴，治疗的方药可参考“湿淫”的气味配伍，如“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”和“湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”。由此可以得到如下启示:第一，以温热性的药物为主，治疗属于阴邪的痰、饮、水、湿，如附子、桂枝、白术等;第二，以苦味药燥湿(广义的湿邪)，如厚朴、陈皮、苍术等;第三，以淡味药渗湿，如茯苓、薏苡仁、猪苓等;第四，以甘味药补益，脾胃功能健旺，则阴邪消散，如党参、黄芪、甘草等［21］。

3．2《伤寒杂病论》对痰饮辨治的论述张仲景详细补充了辨治痰饮相关证候和辨治痰饮病的理法方药，以“温药和之”为治疗痰饮病的基本大法［22］，如桂苓五味甘草汤类方、苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮等经方都属于此范畴。在“温药和之”的前提下，张仲景还参合其他治法［23］，如运用属于攻逐法的甘遂半夏汤、十枣汤、己椒苈黄丸、厚朴大黄汤;如运用属于解表、宣肺、蠲饮法的青龙汤类方;如运用属于健脾渗利法的泽泻汤、五苓散;如运用属于消法的木防己加茯苓芒硝汤等。

3．3《千金方》对痰饮辨治的论述《千金》关于辨治痰饮病的方剂有41首，但是涉及到治疗痰饮所产生证候的方剂则较多，散见于各篇中。《千金》所收载的处方既有符合经旨，又有独立创新，其用药既注重实效，又独具特色［24］。《千金》对痰饮病的治法治则继承了张仲景以“温药和之”的精神，在此基础上其所载治疗痰饮病的方剂，其特点倡导使用活血药物、擅长使用涌吐的方法、注重辛温理气攻逐［25-27］。《千金》所收录的方剂药味多，剂量大，这可能是和唐以前的患者身体素质刚强有关。

3．4《外台秘要方》对痰饮辨治的论述《外台》对治法治则与中医方剂的贡献也十分巨大［28］，在《外台》所提及的关于治疗诸痰饮病的75首方剂中，体现该病的主要证治方法有5种，如温化法、宣散法、通利法、攻逐法和涌吐法等［29］。《外台》主治痰饮病的方剂用药基本偏温性，多以桂心、茯苓、白术、半夏和麻黄等温通、温散之品为主，扶阳以消阴翳;通利之方剂次之，其用药如以茯苓、泽泻、防己、葶苈子等渗湿;再次以大黄、甘遂、巴豆等峻攻，促进脏腑功能的恢复;再次重视脾胃，注意用药不当过剂，中病而止［30］。

3．5小结《内经》为辨治痰饮提供了组方配伍的“气味配伍”指导思想，但是并没将痰饮的辨治提高到理法方药的水平;张仲景在其著作中有“痰饮病篇”对痰饮之为病作了专门的论述，提出了治疗的大法，并且建立了辨治痰饮病理法方药的体系，方证对应紧凑;《千金》和《外台》则以继承为主，在此基础上广泛搜罗了唐以前医家的治疗经验［31］，丰富了痰饮之为病的证候和治疗的方剂。

4总结与展望

综上所述，《内经》奠基了中医基础理论，构建了人体津液代谢的系统模型，提示了治疗痰饮的气味配伍组方规律;直到东汉张仲景“勤求古训，博采众方”，将痰饮病独立论述，辨明其与湿病和水气病的差异，将痰饮病的辨治提高到理法方药的高度，对后世影响深远［32］，可以说张仲景代表了辨治痰饮的巅峰，王叔和所撰著的《脉经》虽然是传世名著，但在辨治痰饮方面仅仅是继承仲景学术;《诸病源候论》将痰饮的病因病机详细讲解，起到补充《内经》和仲景的作用;《千金》和《外台》为百科全书式的巨著，对丰富辨治痰饮的方剂极其重要，各家关系如图1所示。对于研究唐以前辨治痰饮的医学成就，有必要以仲景学说为核心，引用《内经》观点加以印证其理法方药的合理性，参考《诸病源候论》补充不足，再以经方方证与《千金》《外台》所收录方剂作比较。

来源：上海中医药杂志作者：许金泉陈锦汝陈烨文