厥阴病与失眠 厥阴病欲解时与乌梅丸

第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院博士生导师宋军，从医30余年，临证经验丰富并且见解独到，潜心中医经典，善用经方调治睡眠及各种杂病。宋军认为乌梅丸组方缜密，配伍精妙，可以补虚泻实，阴阳双调，并可针对多个脏腑，把握其特点用于治疗失眠疗效显著。现将其临床经验介绍如下。

乌梅丸首载于《伤寒论》338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔——蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”可见，乌梅丸主治蛔厥，因此，很多方书如《汤头歌诀》，以及当前《方剂学》教材都将乌梅丸列入驱虫剂范畴。但事实上，作为厥阴病主方的乌梅丸应用范围并非如此狭窄，清代医家柯琴就曾提出“乌梅丸为厥阴病主方，非只为蛔厥之剂矣”之论。

厥阴病与失眠

《素问·至真要大论》中记载：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”其中“两阴”指太阴和少阴，两阴交尽到了极点，阴尽阳生，阴阳转化之时，此为厥阴。若阴阳出入之机不畅，阴阳转化发生错乱，则阴阳不相顺接，阴阳失调，则发生厥阴病。失眠在中医属“不寐”范畴，主要病机为阴阳失交。《类证制裁》中提到阳入于阴则寐，阳出于阴则醒。不寐者病在阳不交阴也。可见，失眠与厥阴病发生机理有相通之处，失眠在一定层面上属于厥阴病。另外，厥阴与肝密切相关，临床适合使用乌梅丸治疗的失眠患者常会存在与肝经相关的症状，如胁痛、口干口苦、烦躁易怒等。

厥阴病为阴阳不相顺接导致，即阴中之阳气或不出，或出之太过，阳出不及则寒化，阳出太过则热化。厥阴为肝经，秉风木而内寄相火，水生木，木生火，故上连肾水，下接心火。厥阴为病，肾水不能上济心火则上热，心火不能下温肾水则下寒。因此，厥阴为病常错综复杂，或寒或热，或寒热错杂。

厥阴病欲解时与乌梅丸

《伤寒论》中论述六经病各有欲解时，厥阴病欲解时是从丑至卯上，也就是凌晨1点到7点。可以看出厥阴病欲解时时间跨度较大，不易准确把握。宋军在临床诊治早醒或易醒型失眠时发现，其中间时辰即寅时意义更为重大，对此时发病的患者使用乌梅丸治疗，每每获得奇效。

乌梅丸为厥阴主方，方中诸药酸、甘、辛、苦味于一体。肝为刚脏，体阴而用阳，乌梅味酸并用醋浸渍，《神农本草经》称乌梅“味酸平，主下气，除热，烦满，安心”，与甘味之当归、人参配伍，酸甘化阴，柔肝补肝；配伍辛热之附子、桂枝、细辛、花椒，酸辛通阳，宣通阳气；佐以苦寒沉降之黄连、黄柏，酸苦泄热，泄厥阴之热，同时牵制过于辛热，使温阳不化火、清热不助寒，全方具有刚柔并济、体用皆调、寒热并用、攻补兼施、辛开苦降、调畅气机等特点。

宋军在临床中善用经方调治睡眠，坚持从整体角度辩证调治，治疗中抓住寒热错杂之特点并巧用厥阴欲解时，运用乌梅丸治疗存在厥阴肝经的相关证候特点的失眠患者时，只需稍加调整药量，即可达到出奇制胜的效果。另外，宋军强调，乌梅丸药味复杂，使用时需考虑患者体质、年龄和接受能力，应做到中病即止，不宜久服。

验案举隅

刘某某，女，59岁，就诊于2019年11月19日。主诉：眠浅易醒1年余。患者1年前因生气后出现眠浅易醒，每于凌晨3~4点会醒来，白天精神倦怠。刻诊：眠浅易醒，醒后再入睡困难，伴有头晕头痛，怕冷怕风，手足发凉，时有汗出，心情烦躁，胁下疼痛，大便不成形。舌暗，舌苔白，脉弦细。中医诊断为不寐，辨证为上热下寒证。治疗以清上温下为原则。处方：乌梅20克，桂枝9克，细辛6克，黄连15克，黄柏9克，干姜12克，川椒3克，当归3克，党参9克，附子6克。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者天黑有困意即上床睡觉，醒后不要看手机等电子产品。

二诊时，患者自述睡眠改善，夜间仍有易醒，但醒后可再入睡，头晕头痛明显缓解，胁下疼痛未发，大便成形偏稀，手足仍有发凉。上方改桂枝12克，川椒6克，乌梅15克，余不变，继服7剂。三诊时，患者睡眠基本恢复正常，可持续睡眠6小时左右，睡眠质量提高，未再头痛头晕，大便成形，心情舒畅。

该患者因情志失调导致肝失疏泄，肝气郁结，郁久化热，肝火上炎，心神被扰，则见心情烦躁、夜寐不安，阴寒内盛则出现怕冷，手足发凉，大便不成形。此为上热下寒证，患者在寅时（3~4点）易醒，且存在肝经相关症状，故选取乌梅丸治疗。方中乌梅味酸敛阳，除热烦满，当归甘温，养血滋肝，党参甘平，补中益气养血，二者与乌梅酸甘化阴，直走厥阴之脏，补肝体以制其阳，泄肝热滋肝阴；黄连、黄柏苦寒，以降独上之心火，除烦安神；桂枝、细辛、干姜、川椒、附子大辛大热，温阳散寒，助心火下温肾水，使水火既济，阴阳平衡。全方寒热并用，清上温下，阴阳双调，使睡眠改善。二诊加大桂枝、川椒剂量，减少乌梅剂量，疏木达郁，增强温经通阳作用，使睡眠正常，诸症好转。（于艺）