四逆散与射干麻黄汤合用辨治慢性咳嗽案

四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草各等分组成，具有透邪达表、宣通郁阳的作用，为治疗阳郁厥逆和肝脾不和的常用效方。笔者以四逆散与射干麻黄汤、桂枝汤、薏苡附子败酱散及石韦汤组成合方，治疗内、外科多种疾病，取得良效。兹摘录验案4则，供同道参考。

与射干麻黄汤合用辨治慢性咳嗽案

慢性咳嗽是呼吸系统临床常见病和多发病之一。临床通常将其定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状，时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者［1］。慢性咳嗽不仅影响患者的身体健康，其不良影响还涉及心理及社会等诸多方面，从而引起生活质量下降。因此，慢性咳嗽已逐渐成为临床研究的热点［2］。本病属于中医学“久咳”“久嗽”范畴，一年四季均可发病，尤在冬春气候多变之时常见，症状单一，病因复杂，往往是多种致病因素互为因果，导致脏腑功能失调、气机升降紊乱，咳嗽缠绵难愈，属于疑难杂病。有研究认为，在慢性咳嗽病机演变中存在着“气郁”因素［3］。此与咳嗽反复发作，患者对病情顾虑有关。临床辨证属肝脾不和、气机升降乖违，及肺肾失调、宣发肃降紊乱者居多，治疗以四逆散与射干麻黄汤组成合方，常用处方:柴胡9g，炒枳实9g，炒白芍9g，射干9g，炙麻黄9g，姜半夏9g，炙紫菀9g，炙款冬花9g，五味子6g，炙甘草6g，大枣3枚。

案1韩某，女，43岁。初诊日期:2015年5月20日。

患者反复咳嗽3月余，曾求治于西医，行胸片及胸部CT检查，均未见异常，予以对症治疗无效，遂来我科就医。刻诊:咳嗽阵作，咽部不适，少量稀痰，胸脘胀闷;纳食减少，睡眠欠安;大便偏干，小便正常;舌淡红、苔白，脉象沉弦。

诊断:咳嗽;辨证:肝脾不调，肺失宣肃;治法:平肝补脾，宣肺纳肾，利咽顺气，止咳化痰;拟仲景四逆散合射干麻黄汤加减治疗。

处方:柴胡9g，炒枳实9g，炒白芍9g，射干9g，炙麻黄9g，姜半夏9g，炙紫菀9g，炙款冬花9g，莱菔子9g，五味子6g，炙甘草6g，大枣3枚。每日1剂，水煎服。

复诊(5月27日):咳嗽咯痰、胸脘胀闷缓解过半，纳食增加，大便亦畅。原方追加治疗7天，诸症痊愈。2016年1月8日偶遇患者，诉咳嗽未再复发。按《医门法律》指出:“凡治咳不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也。”四逆散和射干麻黄汤均出自仲景《伤寒杂病论》。射干麻黄汤由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子组成，具有宣肺祛痰、止咳平喘之功。合方中以四逆散平肝顺气，麻黄宣肺散邪，射干、紫菀、款冬花利咽止咳，莱菔子、半夏降气化痰，大枣补脾安中，五味子纳肾安神。诸药合用，共奏平肝补脾、宣肺纳肾、利咽顺气、止咳化痰之功。脏腑安顺，升降有序，肺系得宁，咳嗽自已。

来源：上海中医药杂志作者：高振华 (四逆散合方辨治慢性病验案4则)