王忆勤辨治小儿哮喘特色探析

王忆勤教授，师承上海市名中医朱瑞群，为海派徐氏(徐小圃先生)儿科第三代传人。王教授行医30余年，积累了丰富的临床经验，深得徐氏儿科真传，又形成了自己独到的学术观点，对中医内科、儿科的临床研究颇有建树、疗效卓然，在患者中享有很高声誉。笔者有幸从师学习，受益匪浅。现将王师在小儿哮喘临证时的辨证用药特色归纳总结如下。

1明确病因，追溯夙根

哮喘为儿科常见病之一，其反复发作，缠绵难愈。小儿由于肺脏娇嫩、肺气不足、腠理不能被卫外之阳充实，故外邪较易侵袭;同时，内易饮食所伤，导致脾气虚弱、健运失司、水湿停留，聚而成痰，日久结为顽痰，形成哮喘之宿根。若调护失宜，如衣被过厚，以致热炼液成痰，或过食肥甘，可致酿湿积饮助热，或感外邪使肺气失宣，引动宿痰，以致痰气交阻，诱发哮喘。宿痰伏肺，痰阻气道，肺失宣肃，升降失常，不仅导致津液聚生成痰，还会影响到血液的运行，最终导致痰瘀交结。因此，津液凝聚成痰，痰挟瘀血，形成窠臼，潜伏于肺，形成哮喘发生的“夙根”。如《证治汇补·哮病》所谓:“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”若哮喘长期反复发作，势必伤正，导致内脏虚损，则病变从实转虚。在缓解期表现为肺、脾、肾等脏器虚弱之候。肺脾屡伤，久病及肾，体虚失调，发作更为频繁。故王师认为素体禀赋薄弱，肺、脾、肾三脏虚损，痰饮伏肺、痰瘀交结是发病的主要内在因素，复因外感、饮食、情志、劳累诱因引触，出现以肺失宣肃、肺气上逆为标，痰瘀交结为本的证候特点［1］。

2审证求因，细致入微

王师认为，哮喘发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，但久病患儿反复发作多表现为本虚标实、虚实夹杂的特征。宿痰、外感、血瘀为标，肺脾肾气虚、肾不纳气为本。历代医家主张“发时治标，平时治本”为哮喘治疗的基本原则，王师亦认同，在哮喘发作期，遵循“治其标以攻其邪”，采用止哮、平喘、除痰等法;在哮喘缓解期，遵循“治其本以扶其正”，采用固本、健脾、益肺等法。

哮喘发作期一般分寒喘、热喘之分。寒喘每见呼吸气促、痰多色白、口不渴、舌白、脉浮滑等症，治宜宣肺散寒、化痰平喘;热喘每见胸闷息粗、咳痰黄稠、口干、舌红苔黄腻、脉滑数等症，治宜清热宣肺、化痰平喘。哮喘反复迁延，每由肺及肾，出现肾阳虚或肾阴虚证候。

儿科被称为“哑科”，临证对患儿的望诊、闻诊尤为重要［2］。王师临证，必先认真观察其面部色泽、精神状态等，初步诊察判断其内在变化，如《灵枢·本脏》所言:“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”然后根据患儿的咳嗽声、痰声及肺部呼吸音的变化，来辨别病位之所在，综合分析，审证求因。王师临证亦认为，哮喘患儿在急性发作时需抓住以下特点:咳、痰、喘几个症之轻重。以咳嗽为重的，便止咳、镇咳，辅以化痰平喘;以痰为重的，则先宣肺化痰，辅以降气平喘;若气急为先，痰与咳次之，则以降气平喘的中药为重，辅以止咳化痰。

3灵活驾驭方药，曲尽古方之妙

王师临证处方以轻灵平淡见长，巧于变通，疗效显著。在诊治小儿哮喘时，善用经方又不拘泥于古，灵活变通;方专药精、用药轻平;巧用药对、有的放矢;根据症情缓急予以辨证施治;敷贴外治、膏方调养，倡导食疗。临证用药特色概括如下。

3．1善用经方，灵活加减王师遣方用药，首选先贤之方［3］，如麻黄汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、银翘散、小柴胡汤、玉屏风散、二陈汤、六君子汤等，均为治疗小儿呼吸系统疾病之常用经方。王师善用经方，又主张变通，临证灵活加减，不拘一格。因小儿为轻灵之体，发病容易、传遍迅速，方为定方，病确各异。

王师集临床30余年实践经验，长期反复验证，结合现代药理，总结出活用经方的一套宝贵经验。临床常用于治疗小儿过敏性鼻炎的抗敏通窍方为《重订严氏济生方》中苍耳子散化裁而成;治疗感冒风寒咳嗽的治咳方为《医学心悟》中止嗽散化裁而成;所拟平喘方、清咽汤等均为古方启发下，结合多年临床实践，反复推敲修正而成。如抗敏通窍方在《重订严氏济生方》中苍耳子散(辛夷、苍耳子、白芷、薄荷)的基础上，加乌梅、防风以脱敏抑菌;加细辛以助辛夷、苍耳子通鼻窍，佐以川芎活血行气、祛风止痛，甘草泻火解毒、调和诸药等。现代药理研究表明，细辛有抗变态反应和抗组胺作用;辛夷有收缩鼻黏膜血管的作用;川芎有促进和改善微循环作用;甘草有肾上腺皮质激素样作用［4］。

3．2方专药精，用药轻平小儿五脏六腑“成而未全，全而未壮”“发病容易，传变迅速”，因此疗效与医生的准确辨证及合理用药密切相关。王师临证观察面色、苗窍(即舌唇、咽喉等，引用钱乙等医家重视“望面色、审苗窍”的临证体会)、形态，辨寒热虚实，因证施治。用药重视选择质轻味薄之品，意在既不伤正气，又可唤醒脾胃气机，切忌妄用辛燥、苦寒、重浊之味耗伤阳气与阴液，提倡在稳妥之中求变化，平和之中收效果。王师在治疗小儿哮喘时遵循朱瑞群先生三轻用药特色［3］:一是善用花类、叶子、虫衣等轻扬之品，与小儿稚阴稚阳之体相合，避免伤其正气;二是常用升发宣散之品，因小儿“肺脏娇嫩、脾常不足”，外感表证居多，或见乳食中伤、中焦气滞;三是药味少，用量轻，中病即止，不可过剂。《景岳全书·小儿则》所谓:“其脏气清灵，随拔随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者之比。”用药看似轻清平淡，却能够取效速捷。王师临证常用金银花、桑叶、菊花、胡颓叶、腊梅花、辛夷、合欢花、蝉蜕等。

王师还认为儿科用药力求精炼，方宜专而药宜纯，忌用繁重复杂，药效互相牵制，而影响疗效。《锦囊秘录》云:“病情虽多，而其原头只在一处，治其一，则百病消，冶其余，则头绪愈多，益增百病。”王师认为审证求因、细致入微、方专药精，方能药到病除，遣方用药君臣佐使配伍严谨，简选精良一药多用，布阵有方，方简力专，正所谓药不在多而在精，量不在大而在中病。

3．3巧用对药，有的放矢对药是中药配伍的重要形式，王师临床使用对药的目的主要是取两药相须为用，加强某一治法的作用［5］。在治疗小儿哮喘时常用对药简介如下。

麻黄与杏仁:麻黄，具有发汗解表、宣肺平喘之功。费伯雄认为:“治痰先理气，不为疏泄，则胶黏不通，此定喘而用麻黄之意也。”杏仁，止咳平喘，降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以复肺气之宣降，增强宣肺平喘之功。

辛夷与苍耳子:均有散寒解表、宣通鼻窍之功，《本草新编》谓辛夷“通窍而上走于脑舍，治鼻渊之要药”;《要药分剂》载苍耳子“治鼻渊鼻息，断不可缺，能使清阳之气上行于巅顶也”。

射干与胡颓叶:射干，善清肺火、降气消痰，以平喘止咳。胡颓叶，可温肺敛肺、下气，长于平喘止咳，多用于哮喘虚寒证。《中藏经》谓之“治喘嗽上气”。射干配胡颓叶，一开一阖，一散一收，利咽降逆、平喘化痰，使痰闭得开，肺气得敛。

桔梗与枳壳:桔梗，有宣通肺气、祛痰利咽之功效。其升提上行之力最强，故有“载药上行”“无桔梗不过颈”之说;枳壳，有理气宽胸之功效，其以下降行散为著，“气下则痰喘止”。二药合用，一升一降，一上一下，相互制约，相互为用，行气平喘化痰之力更强。地龙与葶苈子:地龙，通经活络、平喘利水，主要用于邪热壅肺，肺失肃降之喘息不止;葶苈子泻肺平喘、行水消肿，善泻肺中水饮及痰火而平喘咳，为泻肺平喘之要药。两药同用共奏泻肺平喘、利水消痰之功，多用于热哮。

紫菀与款冬花:古有紫菀以“款冬花为使”和“款冬花得紫菀良”之说，两药相配温肺止咳、化痰平喘，多用于寒哮。

小儿哮喘临证常配对药，如柴胡与黄芩，以柴胡之升散，合黄芩之清泻，和解少阳;半夏与竹茹，燥湿化痰、降气和胃;鱼腥草与开金锁，清热解毒、消痈排脓;牡丹皮与赤芍，活血化瘀等。

3．4分期施治，辨证用药小儿哮喘治疗分发作期和缓解期，历代医家主张“发时治标，平时治本”为哮喘治疗的基本原则。因此，发作期遵循“治其标以攻其邪”，采用止哮、平喘、除痰等法;缓解期遵循“治其本以扶其正”，采用固本、健脾、益肺等法。

组方用药上，一是急性发作期，治疗拟用平喘方加味以止咳平喘、抗敏消炎。平喘方由炙麻黄、黄芩、柴胡、苍耳子、辛夷、苏子、半夏、地龙、葶苈子、射干、天竺子、胡颓叶组成，临床常随证加减。平喘方中首选麻黄为君药，方中麻黄，具有发汗解表、宣肺平喘之功;配伍柴胡、黄芩清肺泻热、脱敏抗炎;苏子长于降气化痰、止咳平喘;地龙善清肺热、解痉平喘，又可通络;半夏、葶苈子化痰降气、消痞散结;辛夷、苍耳子相须为用，祛风散寒、抗敏通窍;射干善清肺火、降气消痰;天竺子、胡颓叶敛肺平喘。方中所选诸药，升中有降，温中寓清，使表邪得解，肺气得宣，痰瘀得消，则喘息自平，平喘方能较好地缓解哮喘发作，是哮喘发作期的有效验方。

根据小儿特殊的生理特点，王师认为小儿哮喘外感风热者少，风寒者多;纯热者少，寒包热者多，故临证可据证加减。二是病情缓解期，多累及肺脾肾三脏气虚，阴阳失调，当调节脏腑，祛其生痰之源，扶正治本。肺气虚，津液不能布散;脾气虚，精微不能运输;肾气虚，水液不能蒸化。以致津液凝聚成痰，内伏于肺，痰瘀交结。治当补肺益气、健脾补肾、抗敏通窍，与活血化瘀融为一体，用固通通窍方加味来调补脏腑。固体通窍方由黄芪、太子参、熟地黄、白术、茯苓、辛夷、苍耳子、细辛、白芷、川芎、当归等组成。方中黄芪补气升阳、固表止汗、补益肺脾之气;熟地黄滋阴补肾、健脾润肺、益精填髓;太子参益气健脾、生津润肺;白术健脾益气、燥湿利水;茯苓健脾利水，与白术配伍治疗脾虚中阳不振，痰饮内停;白芷与苍耳子、辛夷等药形成苍耳子散，共奏抗敏、宣通鼻窍之功。王师在补虚的基础上辅以祛痰化瘀之品，二陈汤除外，还可配伍贝母、鱼腥草、竹茹、桃仁、红花、丹参等。诸药合用，纠正气血阴阳失调，重在调节机体的免疫抗病能力，对巩固疗效，争取痊愈有重要意义。固通通窍方补虚不忘攻邪，寓泻于补，既固护肺、脾、肾三脏，纠正气血阴阳失调，又祛痰化瘀，以杜绝哮喘宿根。

3．5敷贴外治，膏方调养敷贴治疗是冬病夏治防治疾病的重要方法之一。王师主张冬病夏治，三伏暑天，患儿腠理疏松，敷贴治疗药物较易渗入皮肤穴位，入经归脏，从而达到防治哮喘的目的［6］。《理瀹骈文》提出外贴膏药与内服汤药有“殊途同归”之效:“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药;所异者，法耳。”王师曾以中药2号方(由白芥子、延胡索各2份，甘遂1份组成，研末，和生姜汁)、5号方(以麻黄、甘草、苍耳子各5份，白芍、夏枯草各10份组成，水煎取汁，浸纱布用)定位敷贴，离子导入法治疗1128例哮喘患者，910例有效率平均为87%，218例急性发作患者中，两方治疗组179例总有效率为88．8%，证实该疗法对哮喘患儿有显著的治疗作用［7］。

王师认为，冬季机体阳气虚而阴气盛，对易患肺系疾病的小儿，服用膏方更为适宜。小儿服用膏方，有3方面的作用:一是哮喘患儿的发病与机体免疫功能相关，冬季服用膏方调补，能增强患儿的免疫功能;二是在补益之时，提高临床治疗药物之功效;三是膏方功效稳定，口味较好、服用方便、小儿易于坚持服用，可增强患儿治疗的依从性，巩固疾病的远期疗效。小儿五脏发育未臻完善，但由于其生机趋于成熟和壮盛，所以宜顺其自然，因势利导，疏其土气，适其营养，轻风细雨以助成长。

来源：上海中医药杂志作者：闫秀丽陈佳燕海霞许朝霞王忆勤