腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。腹痛病名源于《内经》,如《素问·气交变大论篇》曰:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邢,民病腹痛。”提出腹痛由寒热之邪所致。《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。”“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”《
伤寒论》中虽未像《金匮要略》对腹痛的辨治作较为全面的论述,但也在不同的条文中涉及腹痛,并有相关的方药治之,且临床疗效显著。笔者不受腹痛之症所囿,将符合腹痛病因病机的其他方药也予以探索总结,共述如下。
(1)清上和胃,温下止痛该法适用于上热下寒,腹痛欲呕吐之证。症见胸中烦闷,欲呕吐,腹中痛,或肠鸣泄泻,舌苔白滑,脉弦。治用黄连汤。如第173条云:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”条文中所言“胸中”与“胃中”乃指上下部位而言。所谓“胸中有热”是指邪热偏于上,包括胃脘,上至胸膈。“胃中有邪气”是指腹中有邪气,部位偏于下,包括脾,下至肠。
(2)清热止利,缓急止痛该法适用于热泻、热痢、热郁于肠之腹痛证。症见腹痛,下利,舌红苔黄,脉数。治用黄芩汤。如第172条云:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”本条虽未明言腹痛,但临证所治下利多兼腹痛,且腹痛热证用之亦效。因方中黄芩苦寒,可清肠热,白芍苦酸微寒,安中止痛,敛阴养血,配以甘草、大枣益胃和中,缓急止痛。如此方证相应,腹痛或下利自消。
(3)通阳益脾,活血和络该法适用于脾阳受损、气滞络瘀之腹痛证。症见腹满腹痛,舌淡暗,苔白润,脉细弦。如第279条云:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”方中以桂枝通利血脉,合甘草辛甘通阳;生姜、大枣合甘草,补脾和胃;芍药收敛与破泄并举,倍用与甘草相伍,既能酸甘益阴,又能活血和络,用于治疗太阴腹满疼痛。若“大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。所谓“大实痛者”,乃气滞血瘀较甚,腹痛而拒按,加小量大黄活血化瘀,小泄壅滞。以上两方郝万山教授常用于治疗肠痉挛、肠系膜淋巴结炎及肠系膜淋巴结核属上证者,可获得较好的疗效。
(4)益阴和中,缓急止痛该法适用于一切邪气腹痛。方用芍药甘草汤。本方药简效宏,原治阴液不足之脚挛急。如第29条云:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”方中以芍药益阴养血,炙甘草补中缓急,二药相合酸甘化阴,阴液恢复,筋脉得养,则脚挛自伸。此处之“脚”,可理解为“小腿”,如《说文解字》曰:“脚,胫也。”故后世医家用于治疗“小腿抽筋”(现代医学称为腓肠肌痉挛)效佳,甚至《朱氏集验方》称该方为去杖汤。因芍药有益阴养血、柔肝缓急的作用,《神农本草经》又云其“主一切邪气腹痛”,与“和中缓急”之炙甘草相伍,可谓相得益彰。如《医学心悟》中有:治腹痛如神,脉迟加干姜,脉洪加黄连。现代医家根据其功效,用于治疗疼痛及气道痉挛、血管痉挛之证。
(5)疏肝理脾,缓急止痛该法适用于肝胃失和、肝脾不调之胃痛和腹痛证。症见胁肋疼痛,脘腹胀痛,脉弦。方用四逆散。本方原治阳郁厥逆证,后世多用作疏肝理脾之通剂。如第318条云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”从条文中看出,腹中痛乃肝脾不调所致。仲景所用柴胡主升,疏肝解郁,透达阳气;枳实主降,行气散结,宣通脾络;芍药、炙甘草制肝和脾,缓急止痛。如此,肝脾同治,升降并施,气血同调,则腹痛自愈。该方可谓疏肝之祖方,是治疗肝脾(胃)气滞的基本方剂,运用范围极广,尤其在治疗急腹症方面作用彰显。
(6)泄热逐水,破结除痛该法适用于水热互结之腹痛证。症见心下满痛,或心下至少腹硬满而痛不可近,大便秘结,潮热烦躁,舌燥而渴,脉沉紧有力。如第137条云:“太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”该方作用峻猛,主要用于弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等急腹症者。
(7)温中补虚,缓急止痛该法适用于中焦虚寒、里急腹痛之证。症见脘腹挛痛,喜温喜按,面色无华,舌淡苔白,脉细弦而缓。方用小建中汤。如第100条云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。”小建中汤乃治脾胃虚寒、里急腹痛之名方。方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。桂枝汤为群方之冠,解肌发汗,调和营卫之功为众医熟悉,仲景在治脾胃虚寒腹痛时,将芍药量倍于桂枝,加入甘温质润,功可温中补虚、缓急止痛之饴糖,寓散于收,使桂枝辛温发散转为温阳守中。诸药相合,则功专温中补虚,缓急止痛。
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