小儿感冒咳嗽 从痰论治主健脾化痰

孙轶秋是江苏省中医院儿科主任、硕士研究生导师、南京中医药大学教授。孙师从事中医儿科临床、教学、科研近40余载，中医学理论敦厚，擅长治疗小儿肺、肾系疾病：如过敏性紫癜、肾病综合征、哮喘、咳嗽等。笔者从师学习，发现老师对小儿感冒后咳嗽多从风、痰、虚论治，不忘恢复肺、脾、肾等脏之功能，重视咽部望诊，灵活辨证，临床疗效显著。现就老师的经验总结如下。

从风论治，宜疏风宣肺
 

孙师认为，肺为娇脏，位居上焦，感邪首当其冲。小儿肺常不足，卫外失固，易于复感外邪，肺失宣肃，致咳嗽迁延不愈。孙师认为外感咳嗽，无论风寒、风热、风燥证，多以风为先导，夹寒、热、燥等邪入侵，先伤肺气而咳嗽。外感之治，宜疏散外邪，宣肺祛风为要。

故风寒束肺者，宜辛温发散，宣通肺气，孙师常选三拗汤加味或止嗽散加减，药用炙麻黄、杏仁、荆芥、防风、桔梗、紫菀、百部、佛耳草、甘草等。风热犯肺者，孙师常予桑菊饮化裁，以疏风清热，宣肺止咳，常用桑叶、菊花、桔梗、前胡、杏仁、黄芩、牛蒡子、鱼腥草等。若辨为燥邪袭肺证，治宜疏风润燥，理肺止咳。证属温燥（燥热）者，宜辛凉润肺以清之，着桑杏汤加减，药选桑叶、桑白皮、杏仁、炙枇杷叶、浙贝母、山栀子、南沙参、麦冬等；若是凉燥伤肺证，宜温润之，杏苏散加减，常用杏仁、苏叶、法半夏、陈皮、枳壳、桔梗、生甘草、紫菀、款冬花等。

临证时不少患儿表现为咳嗽呈阵发性，咳甚气急难忍，或伴有咽痒、喷嚏等，缓解后则无明显不适，孙师认为此种咳嗽符合风性善动之特性，伍祛风解痉止咳之法，屡治屡效，药如蝉衣、苍耳子、辛夷、僵蚕、地龙、蛇蜕、钩藤等。

从痰论治，主健脾化痰
 

孙师认为，小儿感冒后咳嗽可从痰论治，诚如《医学正传》云：“欲治咳嗽者，当以治痰为先”。盖因小儿感冒易于夹痰[1]，临床常见痰雍气道，喉中痰鸣，咳声重浊，不思饮食等痰浊内阻之征。又因小儿肝（阳）常有余，易趋化热，痰热相结，肺失宣肃，则见咳嗽痰多，痰黏难以咳吐，甚或痰热郁而化火，致咳嗽频剧，咳甚痛连胸胁，口舌生疮，大便干结等。

孙师常提及：治痰主在健脾，盖因“脾为生痰之源，肺为储痰之器”故也。孙师常用六君子汤合二术二陈汤加减，用党参、黄芪、茯苓、山药、薏苡仁、白术等健脾之药。同时辅以苍术、陈皮、砂仁、青皮、枳实、枳壳等理气运脾之品。此亦符合“治痰必先理气，气顺则痰消”之古法。

孙师临证时辨痰湿者，当燥湿化痰，宣肺止咳，方选二陈平胃散或三子养亲汤加减，药用陈皮、法半夏、茯苓、苍术、款冬花、枇杷叶、紫苏子、莱菔子、白芥子等。痰热者，重清肺化痰，理肺止咳，喜用清金化痰汤加减，药选桑白皮、杏仁、黄芩、法半夏、浙贝母、射干、葶苈子、天竺黄、鱼腥草、六一散等。痰火者，酌加瓜蒌皮、牛蒡子、黛蛤散、制大黄等泻火通便，使邪从下而解，兼疏肝理气。孙师指出痰者不仅有痰湿（浊）、痰热（火），还有风痰、痰瘀，甚或痰饮等，故治痰时亦须祛风涤痰、祛痰化瘀或温肺化痰等。临证时当辨证施治，选药精当，方能提高临床疗效。

从虚论治，当补肺脾肾
 

临床常见小儿咳嗽日久，咳声轻浅，伴食少便溏，神萎倦怠，动则汗出等肺脾气虚之征，孙师认为此治宜补肺健脾为要：偏肺气虚者，治以益气固表、降逆止咳，方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏仁汤；偏脾气虚者当益气健脾、止咳化痰，六君子汤加减，药如党参、黄芪、白术、防风、陈皮、法半夏、茯苓、山药、炙甘草、杏仁、款冬花、枇杷叶等。小儿感冒后久咳，必伤正气，加之前期多有外感发热史，如若不恰当地使用解表、退热药或抗生素之类，使宣散过度,或苦寒过甚，致使肺气受伤，脾土被抑，故此时孙师注重补益肺脾。

若咳嗽日久，表现为干咳或痰少而黏，声嘶，口干，咽干，舌红少津，甚或咳嗽挛急，痰涕中带血等。孙师常辨为久咳耗气伤阴，或因正虚邪恋，热伤肺津，致肺阴不足；或阴虚生燥，甚或阴虚动风。对此当养阴润燥止咳为法，孙师喜用沙参麦冬汤加减以治之，药如：南北沙参、天麦冬、生地、玄参、玉竹、藏青果、玉蝴蝶、款冬花、桑白皮、天花粉等。同时孙师常酌加枸杞子、当归、白芍、大枣、炙甘草等甘缓解痉之品。

《黄帝内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。“五脏之伤，穷必及肾”。《景岳全书》指出：“凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得以主，嗽可见愈”，孙师从古训，认为小儿久咳者，常伴肾气虚，尤其是临床有四肢不温，咳时小便自溢等症状时，可酌加山萸肉、枸杞子、补骨脂、胡桃肉、沉香等补肾之品。

从咽论治，重望诊与主诉
 

外邪侵袭，上先受之，经口鼻而入，咽部首当其冲，并常为留邪之处。感冒后咳嗽迁延不愈，小儿可伴咽红、咽肿等体征，但常无诉咽痒、咽干、咽痛等自觉症状，故临证时孙师必作咽部望诊，从咽辨治咳嗽，而非见咳止咳。

咽红者，多辨热(火)毒之征。色鲜活者常为实火，缘感冒后余邪未尽，复感风热或内有伏热，肺胃之热上炎。治当清热解毒利咽，药选板蓝根、连翘、牛蒡子、大青叶、桑叶、玄参等，着黄芩、六一散、导赤散、车前子等引热下行，泻内积之热。若伴疱疹、溃疡者，多为心火亢盛，治拟清心泻火，凉血利咽，孙师自拟方：生地、丹皮、玄参、桔梗、黄柏、五倍子、银花、板蓝根、淡竹叶，屡治屡验。色暗少津，多为虚火，须滋阴养液以利咽喉，药用玄参、生地、天麦冬、木蝴蝶、胖大海等。

咽肿色红，宜从痰、瘀治，孙师喜用黛芩化痰丸，黛蛤散、浙贝母、挂金灯、鱼腥草、蒲公英等化痰散结利咽，酌加当归、马鞭草、川芎等活血利咽之品，兼加陈皮、枳实、厚朴花等理气药。咽肿色不红者，多辨脾虚痰浊，当健脾化湿利咽，常选二陈汤。

对于年长儿，望诊结合患儿主诉，疗效更佳。诉咽痛者，可辨风热致痛、热毒致痛、阴虚致痛等，芍药甘草汤主之；咽痒者多从风论，佐以防风、蝉衣等祛风利咽之品；咽干者当滋阴润燥以利咽，生脉饮加乌梅主之。《急救便方》

咽喉为肺胃之门户，临证时患儿可伴便秘、腹泻、纳差等胃肠道症状。便秘者泻火通腑以利咽，孙师多选生大黄、牛蒡子、瓜蒌仁等，亦可着增液汤承气汤补泻同施；腹泻者多健脾助运，祛湿利咽，六君子汤是也。纳差者常佐焦山楂、鸡内金、薏苡仁、砂仁等。咽与口鼻等窍相通，亦不忘着薄荷、苍耳子、辛夷、白芷、菖蒲等以通窍利咽。

典型病例
 

患儿侯某，男，5岁，初诊2011年3月16日。家长诉患儿5d前有发热，鼻塞流涕，偶有咳嗽，自服“正柴胡、头孢克肟”等后热退。时下：体温复常，咳嗽阵作，鼻流黄涕，舌红，苔薄黄。查体：咽红，扁桃体I°大，咽后壁可见黄痰，双肺未闻及干湿性啰音。孙师辨为风热客表犯肺证。患儿余邪未清，痰热蕴结咽喉，肺失宣肃。治以解表清里，化痰止咳，处方：桑叶10g，杏仁10g，牛蒡子10g，玄参10g，银花10g，桔梗5g，法半夏6g，黄芩10g，鱼腥草15g，款冬花10g，辛夷10g，甘草3g。水煎服，1剂/d，分3次服。服药3剂，患儿咳嗽缓解，进食后及受风后咳嗽明显，痰黄白相间，食纳减少，舌红，苔薄黄，查体：咽稍红，扁桃体I°大，辨为肺脾失司，痰阻气道，拟宣肺止咳，运脾化痰，处方为：桑白皮10g，杏仁10g，法半夏6g，黄芩9g，蝉衣10g，款冬花10g，牛蒡子10g，葶苈子10g，紫苏子10g，莱菔子10g，陈皮6g，黛蛤散10g（包），甘草3g。服药1周后，患儿偶有咳嗽，少痰，纳食转佳，舌淡红，苔薄，咽扁桃体I°大，家长诉患儿平时易感冒。辨肺卫不固，脾运失健，拟益气固表，扶正达邪，拟方：黄芪15g，白术10g，防风6g，蝉衣10g，杏仁10g，法半夏5g，款冬花10g，茯苓10g，陈皮6g，甘草3g。7剂后患儿诸症消失。续用本院“防感口服液”1月，未发感冒咳嗽。

按语：孙师认为，本案系风热客于肺卫，痰热蕴结咽喉，故证见咳嗽带痰，流黄涕，咽红，扁桃体大。治以辛凉解表，清热解毒利咽，故先用桑菊饮加减。初诊方中桑叶、银花、桔梗、辛夷、生甘草、牛蒡子共奏辛凉解表，清热通窍利咽之功；法夏、黄芩、杏仁、款冬花、鱼腥草清热化痰为用；二诊时，针对患者仍见咳嗽，表热不明显，痰多，换用桑白皮、葶苈子、紫苏子、莱菔子、陈皮等肃肺理气，黄芩、黛蛤散等清肺化痰；三诊时，患儿咳减，结合平素体质，佐以玉屏风散、二陈汤扶正达邪。纵观此案，孙师临证变通，组方有据，药证相当，故能速效。

总  结
 

小儿感冒后咳嗽临床表现不典型，致病机理不明确，西医认为是一独立性疾病[2]，尚没有切实有效的治疗办法。孙师认为小儿因特殊的生理病理特点，与成人相比，病机相对简单，一般无七情劳欲所伤、宿疾缠绵之患，治疗时随拨随应，临证时可从风、痰、虚三者论治，不忘恢复肺、脾、肾等脏功能，同时注重咽部望诊，综合辨证施治，可获良效。

参考文献
 

[1]汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007：60

[2]陈如冲,刘春丽.感冒后咳嗽敏感性及气道神经源性炎症改变[J].中国实用内科杂志，2007，27(9)：674-679

作者：鞠 丽，指导：孙轶秋

改编自：孙轶秋论治小儿感冒后咳嗽经验