咳嗽发作异常剧烈咳伴头晕 经辨证给予薯蓣丸

　　早7～9点及傍晚6～8点咳剧，从“少阳、阳明欲解时”论治。

　　葛某，女，65岁，2017年7月28日初诊。患者于2014年4月左肺下叶占位经皮穿刺肺活检确诊为左肺腺癌Ⅳ期，化疗7次后患者拒绝继续化疗来诊。患者主诉咳嗽发作异常剧烈，咳伴头晕，晕时感天旋地转，多次藉可待因镇咳以求一时安宁。追询其咳嗽加重时间，告知尤以早上7～9点及傍晚6～8点为剧，口干口苦，舌苔薄黄干，舌质暗红，脉弦滑。因虑其咳嗽加重时间属于“少阳、阳明欲解时”，显示少阳升机受阻，阳明阖降不利，故选用大柴胡汤治疗。处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，白芍10克，枳壳10克，生军10克（后下），大枣10克，生姜3片。3服。水煎服。早晚饭后各服1次。

　　二诊（2017年8月5日）：患者诉服用上方1服，早晚咳嗽显著缓解，咳势减十之七八，2服服完咳嗽基本控制，因恐咳嗽复发，又将第三服服尽。经辨证给予薯蓣丸继续扶正调理。

　　本案该患者咳嗽发作加剧于早7～9点及傍晚6～8点，符合“少阳、阳明欲解时”。少阳主升发，阳明主阖降，根据“六经欲解时”的三阴三阳时空方位，少阳位于东方，阳明位于西方，《素问·刺禁论》“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右”。少阳升发不力，肝气郁滞，阳明阖降受阻，肺气肃降不利，则会出现气机升降失常，肺气宣肃失常，这是患者早晚两个时段咳嗽剧烈的缘由。因此，选用兼顾少阳、阳明的大柴胡汤，取小柴胡汤之意升发少阳，此处去人参、甘草，乃暂避其“甘缓”之性，意使柴胡直达病所；用白芍，一是取其养血柔肝以防柴胡升发太过之弊，二来也是利于阳气顺利阖于厥阴阴分，以顺利完成阴阳顺接；用大黄、枳壳取其阖降阳明，以利肃降肺气，则咳不难除矣。

　　大柴胡汤临床多用于肝胆胰病的治疗，且大多强调此汤的作用是和解通下，或两解表里，《医宗金鉴·订正仲景全书》“柴胡证在，又复在里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也……少加大黄，所以泻结热也”，《伤寒贯珠集》“大柴胡汤，有柴胡、生姜、半夏之辛而走表，黄芩、芍药、枳实、大黄之苦而入里，乃表里并治之服”。笔者认为大柴胡汤实寓疏肝胆降肺肠之用意，即调节气机升降之功，巧妙地体现了少阳为枢、阳明为阖，左肝右肺之意。因此，谓大柴胡汤和解通下弱化了该方在“三阴三阳”时空方位动态调节气机升降之功。本案从患者咳嗽发作时间，引出“少阳、阳明欲解时”，揭示“左肝右肺”气机升降失常之理，明确了病位病势，为确立疏肝降逆、肃肺调气的应势利导治法起到了指路灯的作用。所以，依据运气思维疗疾，真真切切地体现了天人相应，顺势而为，借力发力之妙。

　　讨论与体会

　　龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到，将“欲解时”释为“相关时”。六经“欲解时”是和“三阴三阳”相关的时间节点问题，是“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态时空方位概念，明晰其理反映疾病发生时内外环境整体变化的动态时空特征。这对帮助我们理解和运用“六经欲解时”启迪性强、指导性大。通过进一步的领悟实践，笔者发现，不论病症是在一个时段发作或加重，还是多个时段发病或加重，都寓示着正邪斗争状态和病机演变的趋势，均可以依据“六经”的“欲解时”以及“三阴三阳”“开阖枢”的特性，作为抓运气病机的切入点，顺势而为，因时调治。其中尤需重视阳气在24小时运行中的升降特征和生长化收藏的规律，如初生的稚阳（阴中之阳）→厥阴阶段的“一阳生”→少阳生发阶段的少阳→生长旺盛的太阳（又称“大阳”）→阳气开始收敛的阳明阶段→再由阳位入阴收藏于阴位的“静阳”。

　　正如《素问·生气通天论》“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，临证时若能掌握“六经欲解时”相关的时间节点，知晓“三阴三阳”的动态时空方位和把握阳气动态升降趋势，顺势而为，以求气机升降出入如常，达到“阴平阳秘，精神乃治”就能治疗很多因时发作的病症了。《素问·六微旨大论》“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”所以调升降出入之机是愈病之理，顽咳也不例外。（史锁芳江苏省中医院）