哮喘病因病机 张志远教授临证经验病案举例

张志远教授现年97岁，业医70多年，为第三届国医大师，认为哮喘发生的根本为脾肾亏虚或肝火过旺，标为肺失宣降，临床常用陈夏六君汤、肾气丸加小青龙汤、清肝平喘方等加减治疗。

［摘要］张志远教授对哮喘的治疗有独特见解，认为五脏六腑功能失调累及于肺，均可出现咳喘，但治疗不能仅仅局限于肺，哮喘发生的根本为脾肾亏虚或肝火过旺，标为肺失宣降，故哮喘应标本兼治，除治以宣肺平喘外，还应补肾、健脾、清肝，临床常用陈夏六君汤、肾气丸加小青龙汤、清肝平喘方等加减治疗。

哮喘是一种临床常见的慢性疾病，长期以来一直困扰着无数患者，急性发作救治不及时者常会危及生命。据统计，全世界已有3亿人口患有哮喘，每年的病死人数超过20多万，所以对哮喘的治疗已迫在眉睫。张志远教授现年97岁，业医70多年，为第三届国医大师，知识渊博，经验丰富，尤其是对哮喘的治疗更是另辟蹊径，现将张老治疗哮喘的经验总结如下。
 

1.病因病机
 

“哮”是指声响，即喉中哮鸣有声，如清·程杏轩在《医述·哮》中指出：“哮……而有呀呷之音。呷者有其声，呷呀二音，合成哮字，以痰结喉间，与气相击故也。”“喘”是指气息，即呼吸急促困难。“哮”与“喘”都有呼吸急促和困难的表现，但哮必兼喘，喘未必兼哮。如《医学正传·哮喘》云：“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”最早提出“哮喘”一词的是宋·王执中，在其所著的《针灸资生经》中写到：“因与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴。”至金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》中将哮喘作为独立的病名成篇，并对其治法、用药进行了具体论述。现代临床多将哮与喘联系在一起，因为两者往往会同时出现，且一般不独立进行治疗。

哮喘属于中医哮病、喘证等范畴，历代医家对哮喘病因病机的认识有诸多不同，正所谓“法随证出，方从法立”，众医家从不同的辨证角度，运用中医内治、外治，亦或分型、分期、分脏腑等论治，方法归纳总结大致可分为以下几个方面：第一为痰饮致哮说，其提出者首推张仲景，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身 剧，必有伏饮。”其明确提出了膈上病痰是哮喘的病机。第二为外邪致哮说，其源于《内经》，如《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”肺开窍于鼻，鼻与外界直接相通，极易受到外邪侵袭。第三是饮食致哮说，即过食肥甘厚味也可引发哮喘，自古以来就有糖哮、醋哮、酒哮等记载，明·王肯堂在《证治准绳·哮》中指出：“是痰得之食味咸酸太过，因积成热，由来远矣，故胶如漆，粘于肺系……若味不节，其胸中未尽之痰，复与新味相结，哮必更作，此其喉矣。”第四为肺、脾、肾虚弱说，清·方仁渊在《哮喘论治》中提到：“痰喘之症不一，须分虚实两途。虚者乃平素肺肾内虚，肃降摄纳无权，脾胃气弱，不克化饮食精微，即痰饮之类……”第五为遗传致哮说，哮喘是一种遗传性疾病，清·龚廷贤在《万病回春》中提到：“凡过天气欲作雨，便发齁喘，甚至坐卧不得，饮食不进，此乃肺窍中积有冷痰……此病有苦至终身者，亦有子母相传者。”

近年来多数学者认为痰瘀阻肺是哮喘发病的主要原因，张老认为哮喘的发生多是外因和内因共同作用的结果，外因多是受外邪侵袭，内因多与患者体质、饮食不节、情志刺激相关。外邪多指风寒和风热之邪，肺在窍为鼻，鼻与外界直接相通，极易感受外邪，风寒之邪犯肺会郁闭腠理，导致肺气壅滞，宣降功能失调，进而上逆为哮喘；风热之邪袭人会导致肺气胀满，清肃失司，肺气上逆而出现哮喘。饮食不节，过食肥甘厚腻易使脾失健运，痰湿内生，久郁化火，痰火相交阻滞于肺，进而引发哮喘。情志不遂者，尤其是易怒者，往往会影响肝脏的正常功能，正所谓怒则气上，肝气上逆太过会影响肺的肃降，使肺气不得降，上逆而喘。此外天生体弱者，如脾肾亏虚者，亦容易诱发哮喘，素体脾虚，运化不利，无法使津水正常输布和排泄，从而聚湿成痰，上渍于肺；肾主纳气，肾精不足，则使气失所纳，上出于肺，气逆则喘。故张老指出哮喘的治疗应辨证施治，分清病因，标本兼治，切勿一味宣肺平喘，只治其标。

2.临证经验
 

2．1 陈夏六君汤化裁——益气健脾，降气平喘 

脾为生痰之源，肺为贮痰之器。张老认为脾气是否健运直接影响肺气的强弱。脾主运化，若脾气虚弱，则其运化功能必受影响，无法正常输布和排泄体内的水液，长此以往，必积聚成痰，痰浊上扰于肺，影响肺气的宣降，若升多降少，则使肺气上逆致喘。针对脾虚引起的哮喘，在治疗上张老主张补益脾气，临床上常选用陈夏六君汤加减。陈夏六君汤来源于四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草），在此基础上加入陈皮和法半夏，具有补脾健胃、理气化痰的功效，张老在原方的基础上又加入平喘类药物，如苦杏仁、厚朴和五味子。

病案举例 
 

女，46岁，2006年7月4日初诊。患者已有哮喘病史近6年，面色苍白无华，体型较胖，平日怕冷汗多，身乏无力，痰多色白较稀，平时喜食肉类和甜食，食后常腹胀，便溏，近几月来哮喘发作频繁，发作时呼吸急促且微弱，喘息明显，苔薄白，脉沉细。张老诊断为脾气虚弱型哮喘，治宜益气健脾，降逆平喘。

处方：党参10g、黄芪20g、白术10g、茯苓10g、炙甘草15g、陈皮10g、法半夏10g、苦杏仁10g、五味子15g、厚朴10g、沉香10g。水煎服，日1剂，连服两周。并嘱咐其忌食寒凉、辛辣、油腻刺激的食物。

2006年7月20日二诊：患者自述服药期间哮喘未发作，痰比之前明显减少，但仍觉浑身无力，食欲差，饭后不消化，舌脉同前。张老在原方的基础上改黄芪30g，加炒山楂、炒麦芽、炒神曲各10g。水煎服，日1剂，共14剂。

2006年8月8日三诊：患者喜告之诸症减轻，食欲好转，消化改善。张老便嘱咐其继续服药巩固。

　　按语：根据患者的诸多症状和饮食习惯，可知患者脾虚并兼有脾湿，其脾失健运，水谷不化，聚湿成痰，痰浊上扰于肺，肺气升降失司，上逆为喘，故张老诊断为脾虚型的哮喘，并选用陈夏六君汤加减，该方具有补脾燥湿、理气化痰的功效，多用于治疗脾气虚弱、纳呆、腹胀胸闷、气虚痰多等症。方中法半夏辛温而燥，可消痞散结，陈皮苦温而燥，可行气健胃，两者相配具有燥湿化痰的功效，茯苓性味甘淡平，入肺、脾经，具有健脾利湿之功，此外张老还加入苦杏仁、五味子平喘，厚朴、沉香降逆理气。二诊时张老增加补气药物的剂量，并加入山楂、神曲和麦芽健脾胃助消化。

2.2 活用二方——温阳补肾，纳气平喘 
 

《医贯·喘》云：“真元损耗，喘出于肺气之上奔……乃气不归元也。”肾主水，肺为水之上源。张老认为肺的宣发和肃降离不开肾的气化蒸腾作用，而肾主水的功能也必须依靠肺的宣发和肃降以及通调水道的功能才得以实现，并且肺主呼气，肾主纳气，只有肾气充足，才能保证吸入之气通过肺的肃降而归于肾，若肾精不足，则摄纳无权，气将上冲于肺，出现喘证。张老临证时多将此类哮喘辨证为肾阳虚型，常用肾气丸加小青龙汤治疗。

病案举例 

男，73岁，2011年2月3日初诊。患者有哮喘史近20年，西医诊断为慢性支气管炎、肺气肿，冬季天冷时发作频繁，且咳喘严重，活动后喘息加剧，咳嗽痰多清稀，四肢畏寒，小便清长，便溏，口干不欲饮，苔薄白，舌体胖嫩，脉沉弦。张老诊断为肾阳虚，痰饮犯肺，治宜温补肾阳，纳气平喘。

处方：熟地黄10g、山药10g、山萸肉6g、茯苓10g、牡丹皮6g、泽泻6g、干姜6g、细辛6g、五味子10g、白芍10g、附子3g、苦杏仁10g、甘草10g，日1剂，水煎服，共7剂。

2011年2月10日二诊：患者自述咳嗽减轻，痰少，四肢稍有转温，但近日觉腰膝酸痛，全身乏力，舌脉同前。调方如下：党参15g、黄芪15g、川续断10g、杜仲6g、桑寄生6g、熟地黄10g、山药10g、山萸肉10g、茯苓10g、牡丹皮6g、泽泻6g、干姜10g、细辛6g、五味子10g、白芍10g、附子3g、苦杏仁10g、甘草10g，日1剂，水煎服，共7剂。

2011年2月17日三诊：患者自述诸症减，且服药期间哮喘未发作。故张老嘱咐其继续服上方巩固两周。

2011年3月10日四诊：患者服药后一切平妥，故将上方做成丸剂继续服用。《证治心传》

　　按语：此患者病证属于典型的肾阳虚型哮喘，故张老投以肾气丸和小青龙汤合用方化裁。肾气丸中熟地黄、山萸肉和山药可补足三阴经，补益精气，泽泻、牡丹皮和茯苓可补足三阳经，诸药可补肾助阳，填精益气。小青龙汤治疗痰饮喘咳，方中干姜、细辛具有温肺化饮之效，可温散入肺之邪，张老尤其指出干姜并非点缀，减掉则降低辛散之功，止咳作用亦减，延长施治时间；五味子敛肺止咳，白芍和养营血，两药相配，一散一收，亦能增强止咳平喘之效。二诊时患者觉四肢无力，且腰膝酸软，故张老加入补气和强筋骨之药，疗效良好。鉴于患者年纪稍长，故张老将此方做成丸剂继续服药巩固，以防复发。

2.3 自拟清肝平喘方——清肝降火，宣肺平喘 
 

对哮喘的治疗，治本多从肺脾肾入手，治标多从宣肺平喘入手，张老认为肝在哮喘的发病中也起重要作用。若肝失疏泄，则气机升降失司，使肺失肃降；或肝郁化火，肝火上炎扰肺。故张老治疗哮喘时，尤其注重对肝的调节，自拟清肝平喘方，旨在治疗由肝郁或肝火旺盛而引起的哮喘，药用有柴胡、郁金、麻黄、紫菀、百部、川贝母、苦杏仁、法半夏、青皮、栀子、连翘、枇杷叶、白芍、甘草等。

　　病案举例 

女，39岁，2011年11月20日初诊。患者已有哮喘史8年，且近几个月发作频繁，咳嗽气喘，久咳不已，头胀眩晕，耳鸣耳聋，常觉胸闷憋气，夜间难以入眠，平素心烦不喜言语，目赤口苦，痰黄难咳，舌红，苔黄腻，脉弦。张老诊断为肝火旺盛，肺失肃降而引发的哮喘，治宜清肝降火，宣肺平喘。

处方：柴胡12g、郁金10g、炙麻黄10g、紫菀10g、百部10g、川贝母10g、佛耳草20g、法半夏10g、青皮10g、栀子10g、连翘10g、枇杷叶10g、白芍15g、甘草10g、生姜3片、大枣6枚。日1剂，水煎服，共7剂。

2011年11月27日二诊：患者药后平妥，服药期间哮喘未复发，咳嗽减轻，痰较前减少，仍然入睡困难，需要服用大剂量的西药才能勉强入眠，脾气差，易动怒，舌脉同前。

调方如下：柴胡15g、郁金10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、炙麻黄10g、紫菀10g、百部10g、川贝母10g、佛耳草20g、法半夏10g、青皮10g、栀子10g、连翘10g、枇杷叶10g、白芍15g、甘草10g。日1剂，水煎服，共7剂。

2011年12月2日三诊：患者药后诸症减，哮喘未复发，睡眠较前改善，张老嘱其继服以巩固疗效。后来随访得知患者继续服药巩固两月余，并平素注意控制情绪、饮食，期间哮喘未再复发。

　　按语：此方为张老根据多年临床经验自创的一首方子，旨在清肝降火，宣肺平喘，方中柴胡、郁金、青皮是典型的疏肝解郁，行气之药；白芍可柔肝解痉，缓急平喘；法半夏燥湿化痰，紫菀、百部、川贝母、枇杷叶润肺止咳平喘，佛耳草即鼠曲草，长于疗喘；栀子、连翘泻火除烦，可用于治疗肝火目赤、头痛、耳聋等症；最后加入甘草，既可清热解毒、祛痰止咳，又能调和诸药。其中麻黄作为治疗咳喘病之要药，具有发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿之功效，在治疗哮喘方面日益受到重视。

3.预防与调养
 

　　哮喘的发病原因是多方面的，主要与外感、饮食、体质、遗传及环境等因素有关，对过敏体质者来说，更是发病的危险因素，西医认为是免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用的结果。张老认为治疗哮喘“三分医药，七分调养”，哮喘的突然发生多与接触花粉、灰尘、羽毛及食海鲜或蛋类食物有关，故调理时首先应远离过敏源、风寒、风热、异味、烟雾等刺激，注意周围空气流通。故患者在非药物治疗时应注意转变生活方式，调节饮食，戒烟戒酒，远离油腻、海鲜、辛辣刺激性食物，并适度运动，平素尽量保持心情愉快，避免情绪刺激。

　　张老经过多年临床经验，筛选出一些常用和有效的中药，凡哮喘常投麻黄、地龙、苦杏仁、厚朴、葶苈子、石韦、紫苏子、细辛、白芥子、莱菔子；凡祛痰常用远志、法半夏、桔梗、贝母、橘红、茯苓、桑白皮、竹沥、旋覆花、天竺黄、皂荚、紫菀、沙参、虎杖；凡止咳常用五味子、款冬花、诃黎勒、白屈菜、罂粟壳、百部、前胡、枇杷叶、白前、知母、马兜铃、露蜂房等。

［基金项目］国家中医药管理局项目——2013年张志远全国名老中医药专家传承工作室项目（编号：国中医药人教发［2013］47号）；山东省中医药管理局项目（编号：2015-014）

［通信作者］刘桂荣（1963-），男，山东济南人，教授，博士研究生导师，主要从事中医临床各家学说、心系疾病的临床与文献研究，E-mail：645173627@qq.com。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第4期，完整原文见链接。