王雪峰治疗小儿慢性咳嗽的用药规律

基于数据挖掘王雪峰治疗小儿慢性咳嗽的用药规律分析

慢性咳嗽是咳嗽症状持续＞4周。从病因角度，慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽(non－spe-cificcough)，前者指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症状之一，如百日咳、肺结核、哮喘等;后者是指咳嗽为主要或惟一表现、X线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽［1］。儿童慢性咳嗽病因复杂，临床上多针对病因，采用祛痰、止咳、平喘等药物治疗，有一定疗效，但缺乏特异性手段。中药治疗能从整体论治，改善各种伴随症状。王雪峰教授治疗慢性咳嗽经验颇丰，疗效显著。本研究通过对其诊治患儿的临床资料的进行回顾，应用数据挖掘技术，旨在总结其治疗儿童慢性咳嗽的核心处方及随症加减用药规律，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

收集了2012年8月———2014年7月于辽宁中医药大学附属医院儿科门诊1诊室就诊，并符合儿童慢性咳嗽诊断标准的患者403例，730张处方。

1.2诊断标准

1.2.1西医慢性咳嗽诊断标准参照2011年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》［2］:(1)持续或反复咳嗽超过4周;(2)咳嗽为唯一或主要症状;(3)无明显肺部疾病证据;(4)既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史。1.2.2中医诊断标准参照国家中医药管理局中医儿科专病路径及释义“小儿慢性咳嗽中医临床路径及优化诊疗方案”。

1.3纳入标准

(1)符合儿童慢性咳嗽中医诊断标准;(2)符合儿童慢性咳嗽西医诊断标准;(3)年龄为6个月至17岁之间;(4)临床资料完整可靠，服用中药汤剂治疗。

1.4排除标准

(1)临床资料严重缺失者，缺失重要诊疗信息者;(2)合并心、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者;(3)合并有其他严重呼吸系统疾病者。

1.5病例信息采集

将纳入的患者病例录入“中医结构化科研电子病例系统［3］”，内容包括:一般情况(就诊日期、病例号、姓名、性别、年龄、职业、电话、家庭住址等)和病例信息(症状、体征、舌象、脉象、相关辅助检查、中医诊断、辨证分型［4］、方剂、中药名称)，并使这些信息形成结构化数据库。

1.6数据标准化

依据新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》［5］进行规范，如“薏仁”“炙枇杷”“紫苏”“丹皮”“辛夷”等皆统一为“薏苡仁”“炙枇杷叶”“紫苏子”“牡丹皮”“辛夷花”等。

1.7数据分析及统计方法

运用Liquorice数据挖掘软件进行挖掘分析。

2结果

2.1用药频次

对所收集的所有处方用药进行统计，使用频次在20以上的中药共涉及中药106味，其中使用频率＞50%的中药，见表1;使用频率在50%～10%的中药，见表2;使用频率＜10%的中药，见表3。

表1使用频率＞50%的中药

序号药名频次频率(%)序号药名频次频率(%)
1黄芩56176.85炙枇杷叶42358.0
2前胡52672.16芦根38953.3
3炙桑皮49467.77炒杏仁38252.3
4麦冬42758.58桔梗34550.3
表2使用频率在50%～10%的中药

序号药名频次频率(%)序号药名频次频率(%)

1炙甘草32544.511五味子13718.8
2金银花31743.412莱菔子11515.7
3炙紫菀29540.413牛蒡子11315.5
4焦术23932.714胖大海9412.9
5瓜蒌23832.615炙麻黄8711.9
6紫苏子21529.516薄荷8611.8
7辛夷花19827.117炙桑叶8011.0
8焦三仙18024.718浮小麦7710.5
9玄参15721.519竹茹7710.5
10荆芥14119.320陈皮7610.4
2.2基于复杂网络分析的组方规律分析

见图1。分层网络中，每一味药物与周围药物的边表示配伍关系，药物节点之间的连接边的权重即药物配伍次数，在一定程度上表现了药物之间同时配伍应用的强度［6］。从整体中药分层网络(见图1)可提炼出王雪峰教授治疗慢性咳嗽的常用药为黄芩、前胡、炙桑皮、麦冬、芦根、炒杏仁、桔梗、炙枇杷叶、苏子、莱菔子、荆芥、辛夷、金银花、牛蒡子、茯苓、焦术、焦三仙、生龙牡、五味子。

表3使用频率＜10%的中药

序号药名频次频率(%)序号药名频次频率(%)

1山药719.710半夏405.5
2鱼腥草689.311白芍344.7
3黄芪669.012钩藤344.7
4丹参628.513佛手294.0
5淡竹叶577.814合欢294.0
6石膏557.515薏苡仁253.4
7炙款冬花517.016连翘243.3
8牡丹皮466.317知母223.0
9郁金415.618远志202.7

图1中药整体分层网络

2.3基于复杂网络分析的潜在的药物组合

见图2。复杂网络分析结果显示潜在的药物组合共8个，4个药对即酒大黄、枳壳，佩兰、砂仁，郁金、合欢，丹参、丹皮;4个角药即辛夷、鱼腥草、蒲公英，辛夷、荆芥、苍耳子，半夏、竹茹、旋覆花，苏子、莱菔子、钩藤。

图2潜在的药物组合

3讨论

3.1宣泻清降，佐以滋润

复杂网络结合用药频次(频率＞50%)分析可提炼出王雪峰教授治疗慢性咳嗽的核心处方为炙桑皮、炒杏仁、前胡、芦根、桔梗、黄芩、炙枇杷叶、麦冬。桑白皮，甘寒，入肺、脾经，泻肺平喘，《药性论》曰:“治肺气喘满”;《滇南本草》曰:“止肺热咳嗽”;《本草纲目》曰:“泻肺，降气……肺中有水气及肺火有余宜之。”杏仁，苦温，入肺、大肠经，止咳平喘，《本草新编》曰:“杏仁可升可降，阴中阳也，专入太阴肺经。乃利下之剂，除胸中气逆喘促，止咳嗽，坠痰。”前胡，苦辛微寒，入肺经，散风清热、降气化痰，《本草纲目》曰:“清肺热，化痰热，散风邪。”芦根，甘寒，入肺、胃经，清热生津、除烦止呕，《玉楸药解》曰:“清降肺胃。”桔梗，苦辛平，入肺、胃经，宣肺利咽，《药性论》曰:“治痰涎，主肺热气促嗽逆”;《本草求真》曰:“桔梗系升提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上性能引苦泄峻下之剂。”黄芩，苦寒，入心、肺、胆、大肠经，泻实火，《滇南本草》曰:“上行泻肺火……，除六经实火实热”;《本草纲目》曰:“治火咳”;《本草正》曰:“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽。”炙杷叶，苦微寒，归肺、胃经，清肺止咳、降逆止呕，《本草再新》曰:“清肺气，降肺火，止咳化痰。”麦冬，甘微苦寒，入肺、胃、心经，养阴润肺，《珍珠囊》曰:“治肺中伏火。”上述药物构成儿童慢性咳嗽的核心处方，其中炙桑皮泻肺、炒杏仁降肺、前胡宣肺、芦根、黄芩、炙枇杷叶清肺、麦冬润肺，桔梗载药上行，共奏清热宣肺，降气止咳，滋阴润肺之功。

3.2巧用药对，随症加减

药对，又称对药，是相对固定的两味药物的配伍形式，临证时能提高临床疗效。通过复杂网络分析可得到导师常用的药对。(1)“枳壳、酒大黄”:枳壳作用较枳实缓和，长与行气宽中，酒大黄泻下力量较大黄弱。慢性咳嗽患者出现大便秘结，腑气不通者，导师采用急则治标的原则，在大量泻下药物中选择配伍应用酒大黄、枳壳以达到泻下而不伤正的目的，可谓独树一帜。(2)“佩兰、砂仁”:佩兰性平，气味芳香，为芳香化浊的要药，又能解暑。砂仁能化湿行气，为醒脾调胃要药。临床上导师常将两者配伍应用于出现纳差、乏力、舌苔厚腻的患者，常能达到立竿见影的效果。(3)“郁金、合欢”:针对慢性咳嗽患儿兼见急躁易怒，咳痰黄稠，脉弦者，配伍使用能达到行气解郁，祛痰开窍，安神益智的效果。(4)“丹参、牡丹皮”:牡丹皮、丹参均能清热凉血，活血祛瘀，二者配伍应用于反复肺炎后遗留慢性咳嗽久治不愈的患者，或舌质紫暗有瘀点瘀斑征象者，体现了活血祛瘀的治疗原则。

3.3善用角药，中西互参

儿童慢性咳嗽多病程迁延［7］，病因复杂，常涉及上气道综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘等。临证时导师多强调要辨证与辨病相结合，中西医互参，因其中医症状复杂，临证时导师善用“角药”［8］，即由三味药组成的小复方，疗效颇丰。如上气道综合征(鼻后滴综合征)所致的慢性咳嗽中医多从宣通鼻窍、清热化痰论治［9］，若伴鼻塞者多选用辛夷、苍耳子、荆芥;鼻流黄涕、咯黄痰者，多选用辛夷、蒲公英、黄芩。胃食管反流所致的慢性咳嗽中医多从降胃止呕，化痰止咳论治，多选用半夏、竹茹、旋覆花。咳嗽变异性哮喘所致的慢性咳嗽多重降肺气，定喘咳论治，多选用苏子、莱菔子、钩藤。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》有云:“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，咳嗽的病位在肺，但常累及于脾，出现肺脾同病，故治疗时多加用茯苓、焦术、山药等健脾之品。此外对于久咳患儿导师常喜选用五味子敛肺止咳，如《药品化义》曰:“五味子，……，能收敛肺气，主治虚劳久嗽。盖肺性欲收，若久嗽则肺焦叶举，津液不生，虚劳则肺因气乏，烦渴不止，以此敛之、润之，遂其脏性，使咳嗽宁，精神自旺。”

3.4喜用炮制，药性平和

导师临证用药善于选用炮制之品［10］，如泻肺平喘的炙桑皮、炙麻黄，这两味药生用与炙用作用差别较大，生桑白皮长于利尿，炙桑白皮止咳平喘作用加强［11］;麻黄生用以发汗解表作用为主，炙用则以止咳平喘作用为主;其他如化痰止咳的炙紫菀、炙款冬花、炙枇杷叶、炙桑叶，紫菀、款冬花生用适用于外感暴咳，炙用则适合于久咳;枇杷叶止咳宜炙用，止呕宜生用;桑叶蜜制能增强润肺止咳的作用;再如补气健脾的黄芪、甘草、白术，这三味药炮制后均能增强补中益气的作用，其中黄芪、甘草蜜炙，白术炒用，其他常用的炒用之品还有炒杏仁、焦三仙、炒葶苈、炒蒲黄等。另外，从核心处方及复杂网络结果亦可看出导师善于使用药性平和之品，不用大辛大热或苦寒直折之品，如芦根、桔梗、黄芩、淡竹叶等的使用，以及芳香化湿药物佩兰、砂仁的选择;对于泻下药物的选择以枳壳、酒大黄或郁李仁、火麻仁等缓下润下为主。

综上，本研究通过采用复杂网络分析数据挖掘的方法对王雪峰教授诊治小儿慢性咳嗽临证处方进行了分析，初步揭示了其治疗小儿慢性咳嗽病证用药特点，为进一步总结整理王雪峰教授学术思想和临床经验提供了参考。

来源：辽宁中医杂志作者：张秀英王雪峰魏巍张小红