从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的病机与证治

细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问题，人口老龄化、有创操作、抗菌药物的滥用等导致耐药菌感染发病率、病死率不断升高［1－2］。笔者依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染，认为耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似，从伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施治，为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。

1伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点

伏邪学说是中医基本理论之一，《中医大辞典》对伏邪的定义是:“藏于体内而不立即发病的病邪”［3］。伏邪学说源于《素问·生气通天论》，曰“冬伤于寒，春必病温”，此后经历代医家的发展，形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪，正气无力抗邪，邪气伏藏体内，至春夏时阳气外发，邪气随之化热而发为温病，邪气伏藏部位有肌肤、少阳、骨髓、膜原等多处，皆因虚而留邪。伏邪发病的诱因有多种，如吴又可《瘟疫论》所云:“感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌、忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢”。伏邪所致的温病四时皆有，不独春夏二季。六淫之邪皆可感而伏之，遇诱因而复发，如刘吉人《伏邪新书》所云:“伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏温，有伏热”，其中风为六淫之首，常与他邪相合致病，如《灵枢·贼风》所云:“夫子言贼风邪气之伤人也，……亦有故邪留而未发，因而志有所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏，其所从来者微”。伏邪温病是指感受外邪，蕴伏于里，经过一段时间而发的温病，如冬伤于寒，至春发为春温、风温，至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温邪的由卫及气、营、血，而是自里出表，从营分或血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪伏体内，逾时而发，起病即见里证，病程缠绵，有复发倾向，病重难疗，症状多样，邪气久留，耗人气血，酿邪成毒［4］，如春温病，初起即以里热证为主，见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等，少数可见恶寒等表证，变症较多，如热盛动血或热极动风等［5］。近年来有学者提出多种发热性疾病可从伏邪温病论治，如传染性非典型肺炎属于冬季受寒，伏藏少阴，至春而发的“春温”［6］;吕茜倩等［7］认为，继发性噬血细胞综合征的发病原因、临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏邪温病的特点，依据伏邪理论进行辨治，为噬血细胞综合征治疗提供新思路;周小军等［8］认为，人类疱疹病毒4型(EB病毒)感染也是伏邪致病，用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述，伏邪温病的临床特点如下:1)正气较虚，病势较重，病情缠绵，变症较多;2)邪伏藏体内，逾时而发，病程较长;3)发病诱因有多种，如外感时邪、饮食、情志、劳倦等;4)初发即现营血分或气分热证，由里外发，一般无表证，如有外感可见表证;5)主要症状有高热，烦渴，汗出热不解，咽痛口干，尿赤，舌红苔黄白或无苔，脉细数或兼浮。

2耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析

导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最高，是最广泛而严重的院内感染，死亡率高，合并脓毒症者死亡率约42%［9－10］。耐药菌肺炎有以下临床和流行病学特点:1)有基础疾病，如脑血管病(脑梗死、脑出血及后遗症)、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、糖尿病、肿瘤等;2)有易感因素，如免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留置导管、用抗生素及激素;3)四季均发，春冬多发，起病突然，发病与易感因素、情志劳累、感冒有关;4)多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛，用解热镇痛药汗出热不退或有口渴等症状。以上特点与中医伏邪风温病的发病和症状特点相似。

风温病名首见于《伤寒论》，曰“太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重”，后人认为此病是温病误治后的变证，笔者认为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺炎可归属于中医学“风温肺热病”范畴，虽与耐药菌肺炎四季皆发、病位在肺的特征一致，但未能凸显其伏邪(宿疾)为患，逾时而发的特点，故笔者提出用“伏邪风温病”来命名，既体现病因以伏邪为主，又显示风温病属性。伏邪风温之名，首见于清代时逸人《温病全书》中曰:“伏邪风温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，而胸腹之热不除，继则灼热自汗，烦躁……”。其病机为痰热壅于肺胃气营分，蒙蔽心包，属于伏邪风温的重症，伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天士及丁甘仁的医案中有较多记载，多从阴精亏虚、伏热外发、邪蕴肺胃论治，如叶天士医案载:“冬月热伏于里，春令风温入肺，引动旧日伏热，……病名风温，手太阴肺属上焦至高之所，若清痰消食，若苦寒通便方药，皆徒攻肠胃，……议孙真人苇茎汤，宣通气血以驱伏邪之意”［11］;又如《丁甘仁医案》中曰:“王幼，发热八日，汗泄不畅，咳嗽痰多，烦躁，……此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络”，其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。耐药菌肺炎患者多久病正虚，长期用中西药治疗，病发有诱因，从中医病因病机学分析，发病是正邪斗争的结果，正气存内，邪不可干，虚邪贼风趁人之虚而侵犯人体。本病正气亏虚主要体现在肺脾肾气阴亏虚，因其有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等宿疾，脏气先虚。邪实方面，风为百病之长，内外风常相互招引，风邪常夹他邪致病，发病迅速、变化多端，表现在耐药菌肺炎发病突然，变化迅速，易因感冒或情志刺激诱发，发则高热烦渴，并发症多;其次为痰湿，肺病日久，气虚及脾，脾虚失运，痰湿内生，伏藏体内，成为故邪，因湿性黏滞，而病情反复、缠绵难愈，此与耐药菌肺炎咳嗽痰多反复难愈相吻合;再次是热毒，邪盛谓之毒，本病常因六淫外袭，情志不畅，致使痰热化毒，腐败血络，而见高热咯血等症，耐药菌肺炎并发败血症、咯血或脑膜炎者常见此证候。由此可归纳耐药菌肺炎的病因病机为正虚邪藏，遇感触发。病情可分为初发期、酿毒期、恢复期三期，邪实重在风痰湿热，正虚要在气阴亏虚。初发期以风热壅肺为主;酿毒期则正邪交争，因体质之虚实而分风痰湿浊阻肺和风痰热毒壅肺两型;恢复期主要为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻;变证有热毒伤络酿脓致肺痈咯血，热毒夹痰蒙蔽心包致神昏。

关于耐药菌肺炎病因病机，有学者发表了相似的见解，如刘清泉等［4］认为，机体正气不足，外邪伏于内而致病，病机特点为虚实夹杂，以气血亏虚、气机不畅为本，血瘀、痰凝、湿热夹杂为标，用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿假单胞菌肺炎取得较好疗效;有研究通过对9篇文献收集的1385例患者进行分析，统计耐药菌肺炎证型特点，结果显示，革兰阴性耐药菌1263例，占81.75%;中医证候类型前6位的是:痰热壅肺证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾两虚证、风热犯肺证［12］。

3耐药菌肺炎的分型施治

根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触发、风痰湿热阻肺的基本病机，确立治法———益气养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅肺为主，常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤加减;酿毒期正邪交争剧烈，风痰湿热阻肺证常用二陈五黄汤加减(由黄芪、黄芩、黄连、黄柏、大黄、半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花组成)，风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化裁;恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻，前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减，偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加减。在治疗中须随证化裁，益气药常用黄芪、党参、人参、白术、黄精等;清热解毒燥湿常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼等;化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、白芥子、莱菔子等;祛风常用柴胡、防风、金银花、桂枝等;温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、淫羊藿;养阴常用沙参、玄参、麦冬等;活血常用丹参、川芎、牡丹皮等;清热常用羚羊角、水牛角等。

4病例

案例1:患者，女，84岁，2014年6月21日初诊。主诉:反复咳嗽咯痰伴发热2年，复发1周。现病史:患者近2年来反复发作咳嗽咯痰发热，体温最高达39.5℃，每发则持续数周，需住院治疗，诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急性发作，痰培养多为耐药铜绿假单胞菌，曾用多种抗生素(泰能、三代头孢等)治疗。近一周因感冒致发热咳嗽加重，用西药抗感染、退热及物理降温无效，请中医会诊。刻下:发热咳嗽，喉中痰鸣，可吸出白黏痰，不能自行咯出，夜间热重，最高体温38.6℃，用发汗药汗出热不退，二便失禁。既往有慢性支气管炎、脑梗死、血管性痴呆、冠心病心力衰竭及房颤史。查体:神志尚清，精神差，失语，面色微黄，呼吸浅促，心电监护心率90～102次/分，双下肺可闻及湿啰音，舌淡暗苔白起刺，舌质干，脉细结代。6月18日查血常规:白细胞(WBC):14.28×109/L，中性粒细胞百分比(N):91%，C反应蛋白(CＲP):21mg/L，血沉:54mm/h。胸部CT示:两下肺感染。痰培养:铜绿假单胞菌，对多种抗生素耐药(包括三代头孢、泰能、左氧氟沙星)，只对氨基糖苷类敏感。尿潜血:(+++)，尿蛋白(+);尿培养:屎肠球菌，对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。因高龄，尿常规有蛋白，故未用氨基糖苷类。西医诊断:耐药菌肺炎，慢性支气管炎急性发作;中医诊断:伏邪风温，酿毒期，证属:气阴亏虚，风痰湿热阻肺;治宜益气化痰，清热化湿。处方用二陈五黄汤加味:法半夏10g，橘红12g，茯苓12g，黄连9g，黄芩12g，黄柏12g，黄芪40g，酒大黄6g，瓜蒌20g，金银花15g，浮小麦20g，葶苈子15g，石菖蒲15g，山萸肉15g，薏苡仁30g，丹参20g，焦三仙各15g，甘草6g。14剂，水煎服。服上药2剂体温正常，咳嗽减轻，肺部啰音减少。6月24日病情好转，出院。其后间断服用20剂，血、尿常规阴性，拔除导尿管。

2015年1月26日因感冒致发热，体温最高40.5℃，再次住院，痰培养示:耐药金黄色葡萄球菌，予静脉滴注万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦，仍高热，下肢坠积性水肿，身汗出，喉中痰鸣，舌苔黄干少津，脉细结代。X线胸片示:两下肺少许高密度影，血常规WBC正常。西医诊断:耐药金葡菌肺炎;中医诊断:伏邪风温，恢复期遇感触发，证属:气阴虚痰热内阻证;治疗益气养阴，清热化痰。处方沙参麦冬汤加减:北沙参20g，麦冬15g，玉竹15g，天花粉15g，生石膏15g，苦杏仁12g，火麻仁12g，阿胶珠15g，牡丹皮12g，拳参10g，瓜蒌15g，水牛角30g，太子参20g，川贝母10g。10剂，水煎服。服药后3天体温正常，诸症减轻。

2015年4月20日因受风所致发热4天，体温最高37.8℃，喉中痰鸣，痰白质黏，自汗，服用盐酸莫西沙星片治疗未见好转。查体:体温37.5℃，耳轮枯萎，舌根后坠，呼吸急促22次/分，双肺呼吸音粗，左下肺湿啰音，舌干红，苔黄干，脉细结，未做痰培养。西医诊断:慢性支气管炎急性发作，肺部感染;中医诊断:伏邪风温，恢复期遇感触发，证属:气阴虚痰湿内阻证;治当扶正固表与透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味:党参12g，白术15g，茯苓15g，炙甘草10g，黄芪30g，防风10g，五味子10g，黄芩12g，黄连10g，瓜蒌10g，川贝母10g，金银花25g，卷柏10g，山萸肉10g，麻黄根10g，赤芍12g，薏苡仁15g。服用5剂后体温正常，其后上方加减服用10剂，水煎服。2015年5月21日痰培养示:奇异变形菌，未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。

案例2:患者，女，51岁，2015年2月25日初诊。主诉:咳嗽咯黄痰间断发热3年，加重2天。3年前感冒致咳嗽咯痰，发热，痰中偶带血丝，在外院诊断支气管扩张，用抗生素治疗，症状时轻时重，2天前因劳累病情加重，发热，体温最高39.0℃。辅助检查:血常规，WBC:15.35×109/L，N:81.4%，CＲP:109mg/L。痰培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种，耐药机制:超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)，对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、四环素耐药，对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下:咽痒胸憋，咯白痰，手心热，口干眠差，体温37.2℃，咽部充血，双中下肺可闻及湿啰音，舌红苔白腻，脉细滑。西医诊断:支气管扩张合并耐药菌感染;中医诊断:伏邪风温，酿毒期，风痰热毒壅肺证。予千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减:芦根30g，桃仁12g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，生石膏15g，苦杏仁12g，炙麻黄5g，甘草6g，黄芩12g，黄连10g，黄芪15g，知母15g，金银花30g，北沙参20g，连翘15g，羚羊角粉0.6g(冲服)。6剂，水煎服，每日1剂。

2015年3月3日二诊:药后体温正常，咳嗽减轻，痰中带有血丝，干咳少痰、色白，纳可，尿频，手心已不热，流清涕，舌红苔薄白，脉细。处方:上方去生石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加金荞麦15g、熟地黄15g、苍耳子6g、莱菔子10g，改黄芪20g、金银花25g。14剂，水煎服，每日1剂。

2015年4月7日三诊:病情好转，无发热，咳嗽轻，痰白黏，舌淡苔薄白，脉沉细，血常规WBC正常，CＲP:56mg/L。病情仍属于酿毒期，风痰热毒壅肺伤气阴，处以千金苇茎汤合如金解毒散加减:芦根20g，冬瓜子20g，薏苡仁20g，黄芩12g，黄柏12g，黄连10g，栀子12g，天花粉12g，瓜蒌20g，浙贝母15g，白芥子10g，漏芦15g，黄芪20g，熟地黄15g，甘草6g。21剂，水煎服，日1剂。

2015年5月19日四诊:近两天因受凉体温又升高，最高38.4℃，咯痰色黄、量多质稀，咽中痰阻，乏力，无咯血，舌红苔少色白，脉沉细。辨证分期属于酿毒期，风痰湿热阻肺、耗伤气阴，处方以千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减:生炒薏苡仁各30g，冬瓜子30g，芦根20g，黄芪30g，白术12g，防风10g，黄芩15g，卷柏12g，黄连10g，金银花20g，连翘15g，浙贝母12g，山药30g，紫菀15g，橘红15g。7剂，水煎服。服1剂后，第二天热退。5月26日查痰培养示肺炎克雷伯菌，对原来的耐药抗生素基本都恢复敏感(哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢唑林等)。

按:上述两例患者体质素虚，发病初即有发热咳嗽、汗出热不解等里热证候，发有诱因，故可诊断为伏邪风温。例1患者属于高龄，慢性支气管炎复发合并耐药菌肺炎，不能自行咯痰，形成痰浊内蕴化热，首诊属于酿毒期，外感引动伏邪，治疗上重清化痰热，兼以扶正透邪，用二陈五黄汤加味，其后痰热之象减轻，并未酿成热毒，演变为恢复期，其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗，扶正祛邪并举而取效。例2患者素有支气管扩张症，痰热酿毒之象较显，故首诊重用清热解毒之千金苇茎汤合麻杏石甘汤加味，后数诊皆属于酿毒期，痰浊化热，热毒渐减轻，而正气渐虚，故后二诊加用黄芪、熟地黄、白术、山药等健脾养阴之品，因痰湿为患是病情缠绵难愈的重要因素，故治疗中始终注重化痰湿。例1治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌转阴，例2治疗后痰培养抗生素对肺炎克雷伯菌敏感性增加，说明中药不仅有抗耐药菌作用，也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高机体免疫功能的作用。现代研究表明，铜绿假单胞菌耐药机制之一是细菌产生生物膜，而黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、黄芪等药具有较好的体外抑菌作用，黄连、黄芪、焦栀子、栀子粗提物对铜绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均都有抑制作用，黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制，并能抑制生物被膜形成［13－14］。有研究表明，黄芩体外抑菌效果最好;对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果［15］。

综上所述，通过学习文献并总结临床经验，笔者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温，基本病因病机为正虚邪藏，遇感触发，风痰湿热阻肺，病情分初发期、酿毒期、恢复期三期，探索出以二陈五黄汤为代表的分型证治方药，中医治疗耐药菌肺炎疗效肯定，因缺乏大样本的对照观察研究，尚未得到广泛共识，但中药治疗耐药菌肺炎有广阔前景。

来源：中医杂志作者：赵兰才