慢性萎缩性胃炎胃癌前期病变病因病机复杂

慢性萎缩性胃炎是消化科常见病，多发病，病理证实有肠上皮化生和不典型增生的为胃癌前期病变。胃癌前期病变病机复杂，因此抓住主要矛盾，切中病机是治疗本病的关键，也是防止胃癌前期病变向胃癌发展的有效方法之一。国医大师李佃贵教授从事中医内科临床工作50余年，善治脾胃疾患，造诣精深，在治疗慢性萎缩性胃炎癌前期病变方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸侍诊李佃贵，现将其诊治慢性萎缩性胃炎的经验总结如下：

审病因明病机全面认识疾病

李佃贵认为慢性萎缩性胃炎癌前期病变的发生多因饮食不节、情志失调、劳倦内伤引起。①饮食不节、饥饱无常、嗜食肥甘、烟酒无制而伤脾害胃，助湿生热，湿聚化痰，痰凝生浊，郁热入血而为毒，浊借毒之烈性，毒假浊之凝性，相互胶结成浊毒内蕴之势。②忧思抑郁，肝失疏泄，土失木疏，胃气壅滞，或急躁恼怒而肝气疏泄太过，横逆脾胃，肝胃不和而终致脾胃气机升降失职，脾不升清，浊阴不降，浊邪凝聚，郁而化热，热壅毒生而致浊毒壅滞中焦。③脾胃素虚，或劳倦内伤，中伤脾胃，脾胃运化失调，水湿不化，凝滞为浊，浊质黏腻，阻遏气机、结滞经络、胶着不去，酿成血瘀毒邪而呈浊毒蕴结之势。李佃贵认为在慢性萎缩性胃炎胃癌前期病变的发病中，浊毒既为一种新的病理产物，又可成为新的致病因素，浊毒相干为害，如油入面，难解难分，终使胃热气耗阴伤，气滞络阻，胃络瘀滞，气不布津，血不养经，胃失滋润荣养，胃腑受损，腐肉败血，日久则黏膜变薄，腺体萎缩，甚则成肠化、不典型增生。可见浊毒相关为害，为慢性萎缩性胃炎胃癌前期病变病机关键之所在，以浊毒内壅，胃络阻滞，胃失和降为标，以阴血耗伤为本，终成虚实夹杂之侯。

确治则立治法随症权衡用药

李佃贵根据本病浊毒相关为害的病机特点而确立化浊解毒的治疗法则，同时根据病变阶段之不同，随症灵活辨用活血化瘀、和胃降逆之法。

化浊解毒为治疗总则：李佃贵认为浊毒贯穿于慢性萎缩性胃炎的始末，故化浊解毒法为本病之治疗总则，因徒清热解毒则湿浊不去，徒利湿化浊则热毒不除，化浊解毒使浊化毒除，从而气行血畅，痰消火散，积除郁解，恢复脾升胃降之特性，脾气上升，胃之津液得下，胃气和调，胃得津液阴血润养，萎缩的腺体、肠上皮化生、不典型增生可缓慢恢复正常。临证治疗随浊毒之轻重程度不同，确立不同之治法：浊重毒轻者，多宜化浊为主，配以渗湿利浊法，以期浊毒从小便而去，临证多选用茯苓、猪苓、泽泻等药；通腑泻浊法以期浊毒从大便而排，临证多选用大黄、芒硝、冬葵子等药；芳香辟浊法悦脾醒脾，内消湿浊，临证多采用藿香、佩兰、砂仁、紫蔻等药；清热燥湿法燥湿泻火而存阴，临证多选用黄芩、黄连、黄柏等药；毒重浊轻者宜以解毒为要，清热解毒法使热邪去而毒邪清，临证多选用板蓝根、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等药；攻毒解毒法采其以毒攻毒原则使壅滞之浊毒随气血之流动而消散于无形，临证多选用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龙等虫类药。

活血化瘀为遣方要着之法：慢性萎缩性胃炎病程较长，浊毒之邪久居体内，黏滞难解，阻遏气机，结滞经络而酿生瘀血，或浊毒之邪蕴结经络，借毒之烈性伤经损络而血溢出络外而为瘀，正如清代叶天士所说：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”故李佃贵遵叶氏之训，认为：“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”，多采用活血化瘀通络之法，常用蒲黄、五灵脂、当归、三七粉、丹参、川芎、姜黄等药物。蒲黄、五灵脂合用，《名医方论》谓其有“推陈出新之功”，甘不伤脾，辛能通瘀，活血止痛之效尤佳。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药……”，甚合叶氏之辛通润法。三七粉近代名医张锡纯云其“善化瘀血，又善止血妄行”“化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”。活血应遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，少用破气逐瘀之品，因瘀血的病理过程较长，祛除瘀血不可急攻。况破气逐瘀之品久用易伤正气，脾胃愈损，于病无补。

和胃降逆为遣方通用之法：浊毒之邪内蕴中焦，胃气壅滞，而致胃失和降，而胃失和降、脾失升清，气机升降失调，气滞水停，则进一步酿毒生浊，故李佃贵在临证治疗中顺应胃的生理特性，重视通降之法，使胃气降以行浊阴，脾气升以散热毒，使浊去毒解而疾病得除。李佃贵根据上、中、下焦病位之不同，药物寒热温凉的性味各异，灵活选药施治。如病在上焦，用旋覆花、降香、郁金等；病在中焦，选用陈皮、香橼、佛手等；病在下焦，则用乌药、槟榔、川楝子等。

宏观辨证与微观辨证相结合，防癌为要务：李佃贵倡导西医为我所用的观点，注重宏观辨证与微观辨证相结合，因慢性萎缩性胃炎是否好转乃至痊愈，除临床症状、体征的改善外，主要以胃镜相乃至病理变化之相应改善来判别其疗效，同时根据“有诸于内，必行于外”的道理，李佃贵认为胃镜检查和病理检查可以丰富中医辨证的内容，故在临证治疗时多舌象、脉象、胃镜相、病理互参，始终把防癌作为治疗慢性萎缩性胃炎的第一要务。①胃黏膜充血、糜烂、变薄，透见红色血管纹，舌质常出现紫红或紫暗，脉弦或弦涩，此乃浊毒中阻之象，治疗多以化浊解毒为主，浊毒轻者用绞股蓝、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英之类；浊毒重者多用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、黄药子之属。②胃黏膜充血、水肿、糜烂伴有黏附性渗出物，舌苔腻或厚，脉滑数或细滑，多为浊邪中阻之象，临证多选用藿香、佩兰、砂仁、紫蔻之属悦脾醒脾助运化，使湿浊消散于无形。③胃黏膜伴有陈旧性出血与瘀斑，舌质暗红或紫暗，脉象涩或细涩，多为瘀血阻络之象，临证多选用三七粉、白芷、仙鹤草等活血止血。④胃镜下见胆汁反流，胃黏膜多红白相间，以红为主，未透见黏膜下血管，表面附着黄色黏液，舌红苔薄黄腻，脉弦，此乃肝胆湿热犯胃之象，临证多选用茵陈、柴胡、虎杖、龙胆草清肝胆之湿热。⑤胃黏膜粗糙不平甚或呈颗粒状，皱襞增生或伴有肠上皮化生和不典型增生者，舌苔多红或紫红，脉象或细数，临证多选择全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭等虫类药防癌抗癌。

节饮食调情志心药并施奏良效

李佃贵治疗本病强调“三分药，七分养”。在诊疗过程中每嘱患者忌烟、酒、浓茶、咖啡、葱、蒜、韭、辣、生冷之品，宜食清淡柔润易消化而具营养的食物，并注意少食多餐，饥饱适中。胃癌前病变是一种顽固的慢性病，病情缠绵，患者常忧心忡忡，唯恐癌变，心理压力极大。李佃贵每临诊，常欢颜劝慰，向患者解释胃癌前病变的定义、中医病机，使其对疾病有正确的认识和心理准备，树立战胜疾病的信心；并叮嘱患者要坚持治疗，一般要服药3~6个月，在症状消失后，要注意做胃镜及胃黏膜病理检查，坚持服药，争取彻底治愈。（陈艳哲）