刘建秋循方用药治疗哮病

刘建秋治疗哮病八法

哮病是以发作性喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病，是临床常见难治病之一［1］。刘建秋教授专注呼吸系统疾病四十余载，认为哮病发作期是由风、热、痰、气、寒、瘀六种主要致病因素引发，而肺、脾、肾三脏虚损是其缓解期的致病基础，在辨治上以缓急分型，从病因入手，据因撷法，依法选方，循方用药。笔者有幸侍医在侧，攫取精华，现总结治疗哮病八法如下。

1发作期

1．1祛风涤痰法《素问·太阴阳明论》云:“犯贼风虚邪者……则身热，不时卧，上为喘呼。”明确指出了风邪可以致哮［2］。一般而言，风有内外之分，外风为六淫之首，内风多为肝之阴虚血燥所生，然无论风之内外均可引起肺之宣肃失常，进而气机紊乱，逆而冲喉，若有伏痰于肺，痰为风引，阻于气道，相搏有声，或有风盛于内，扰乱肺金，荡击气道作鸣，发为哮病。此是风痰作祟，治当祛风涤痰。风去一则叩金无力，二则痰失所引，流于肺络，使气道畅通，则鸣声自止，再有痰涤于外，风引无物，独搏无功，终使声无所踪。

临床施治以发作迅速、骤发骤止，发时喉中喘鸣、急促憋闷、痰或多或少、咽痒、流清涕、打喷嚏、或有过敏史，舌苔白、脉浮为辨证要点，方用苏黄止咳汤合三子养亲汤加减，药用麻黄、紫苏叶、五味子、蝉蜕、地龙、前胡、牛蒡子、枇杷叶、紫苏子、白芥子、莱菔子、半夏、炙甘草、石菖蒲、乌梅等随症加减。

1．2清热宣肺法《素问·通评虚实论》篇载:“乳子中风热，喘鸣肩息……”［3］明确指出了风热致哮。另有《丹溪治法心要·哮第二十一》言:“治哮必薄滋味专注于痰……不可全用凉药，必带散表，此寒包热也。”［4］道出了肺热致哮的另一种情况。前者因热袭肺络，灼液成痰，壅塞气道，道管狭窄，再有热迫气上涌，致痰气相击，鸣声如吼，发为哮病。后者因本有痰热于肺，复感风寒于外，致使肺卫失宣，肃降无常，则气逆而上，痰随气升，气因痰阻，搏结有声，发为哮病。二者皆因有热于肺致哮，当用清法，而无论表之寒热皆可宣之。热去则痰自消，痰消则气搏无物，终使鸣声自止，更有表邪得解，肺气得达，则痰饮得安，气道得畅，终致伏痰无患。

临床施治前者以喉中痰鸣如吼、气粗息涌、痰黄黏稠、喜冷饮、身热、舌红苔黄腻、脉滑数为辨证要点，方用定喘汤加减，药用麻黄、白果、紫苏子、甘草、款冬花、苦杏仁、桑白皮、黄芩、半夏等随症加减。后者以发热、恶寒、喉间有声、呼吸急促、痰黄质稠、舌苔白腻罩黄、脉弦紧为辨证要点，方用麻杏石甘汤加减，药用麻黄、苦杏仁、甘草、生石膏、茯苓、陈皮、半夏、瓜蒌皮等随症加减。

1．3温肺化饮法此是对寒痰伏肺而言。《景岳全书·喘促》云:“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”［5］指出痰饮伏肺，遇寒即可发为哮病。此是因为若平素脾虚湿盛，阴盛阳衰，易痰液滋生，伏于肺络，一旦寒邪客肺，则痰易从寒化，壅遏气道，为气所搏，响若水鸡声，发为哮病。此因寒痰致哮，治当温肺化饮，寒去则津液得温而行，代谢加快，以减生痰之源，饮去则寒无所化，独木无声，终使哮平。临床施治以喉中哮鸣如水鸡声、气促喘憋、痰白多沫、怕冷形寒、喜热饮、舌苔白滑、脉紧为辨证要点，方用射干麻黄汤加减，药用麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫苑、款冬花、五味子、甘草等随症加减。1．4活血化瘀法《血证论》云:“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”［6］明确指出瘀阻气道，痰瘀相生，可使气机失常。若有瘀血于肺，则阻碍气道，使管腔狭窄，气机不畅，再有瘀血阻脉，水液不行，聚而成痰，伏于肺络，终致痰气相搏，发为哮病。另有若哮病既发，痰气交阻，肺气壅滞，气滞则血瘀，瘀则痰液滋生，加重哮病;若哮病日久，肺气虚损，宗气不得贯心脉而鼓动血液，气虚则血瘀，亦可因瘀生痰，诱发哮病。此是因瘀生痰致哮，治当活血化瘀，但离不开化痰理气，瘀去则痰消，痰消则气顺，气顺则喘哮自平。

临床施治以喉中痰鸣、气促痰多、爪甲紫绀、呼吸疼痛、或身有刺痛、舌质暗或有瘀点、脉沉涩为辨证要点，方用血府逐瘀汤加减，药用当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、茯苓、陈皮、半夏等随症加减。

1．5温阳理气法此是对哮病日久复又急性发作而言。哮病日久，肺气必有所损，气损则无力化津，亦无力行津，津液停肺，则聚而成痰，痰浊阻肺，更使肺肃降无权。再有肺气虚损，卫外不固，易受外邪侵袭，一旦受袭，则气虚痰阻，哮病急发。此是本虚标实，不可单攻其邪，一则理气消痰，通利气道，二则宜作温补，襄助元气，不令攻伐伤正，使正气渐充，鼓邪外出，方可缓其急，而徐治其本。

临床施治以喉中哮鸣如鼾、气短声低、动则喘甚、咳痰无力、发作频繁、脉细无力为辨证要点，方用平喘固本汤加减，药用党参、黄芪、胡桃肉、沉香、五味子、罂粟壳、紫苏子、半夏、款冬花、陈皮、茯苓等随症加减。1．6扶正固脱法此是对喘脱危证而言，即哮病的严重阶段，此时不但肺脏严重受损，而且每多影响到脾肾，使气血生化无源，气阴耗伤，元气欲绝，更有影响到心，出现心阳不足，鼓动无力，甚至亡阴、亡阳的严重后果。此是痰浊壅盛，上蒙清窍，五脏虚损，气阴大伤，心肾阳衰引起，治当扶正固脱。

临床施治以哮病久发、张口抬肩、喘促气急、烦躁、昏蒙、四肢厥冷、脉细数不清或浮大无根为辨证要点，方用回阳急救汤合生脉散加减，药用人参、附子、干姜、甘草、五味子、麦冬、肉苁蓉、山茱萸、龙骨、牡蛎、蛤蚧、生地黄、玉竹等随症加减。

2缓解期

2．1健脾益气法此是对肺脾两虚而言。哮病日久，肺脏有损，不能主气，气无所主，化津无力，另有子盗母气，脾由实转虚，虚则不能化水谷为精微，进而积湿酿痰，上贮肺器，与气息相应，呷呷有声。此是由肺脾虚损、痰浊内生致哮，治当健脾益气，气足则津行，脾健则饮去，则哮病自安。

临床施治以喉中轻度哮鸣、气短声低、痰多色白质稀、食少纳呆、乏力、神疲、自汗、怕风、舌质淡苔白、脉濡软为辨证要点，方用玉屏风散合六君子汤加减，药用防风、黄芪、白术、党参、山药、薏苡仁、茯苓、半夏、陈皮、五味子、甘草、浮小麦等随症加减。2．2调补肺肾法此是对肺肾两虚而言。现代研究表明哮病有明显的家族遗传史，这与宋代许叔微《普济本事方·卷一》中所说的“……此病有苦至终身者，亦有母子相传者”［7］的观点不谋而合，说明肾脏虚损、先天禀赋不足与哮病的发生发展有着密切的关系。若肾脏虚于先天，精微不布，则肺脏久缺濡养，主水失常，痰浊内生，易诱发哮病。若哮病日久，肺气本虚，母病传子，肾脏受戕，失其气根之用，不司摄纳之功，致气逆而上，或因肾阳虚损，水泛肺脏为痰，或阴虚火旺，灼津炼液为痰，痰阻气道，与气相搏，发为哮病。此是肺脏虚损，肾失摄纳致哮，治当调补肺肾，肺肾得安，则气纳于下，痰消于上，哮病自止。

临床施治以哮声不甚、吸气不利、短气喘促、咯痰质黏、头晕耳鸣、腰膝酸软，或五心烦热、舌红少苔，脉细数，或畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细为辨证要点。方用生脉地黄汤加减，药用熟地黄、生地黄、山茱萸、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、陈皮、半夏，黄芪、肉桂、蛤蚧粉等随症加减。

上述治哮八法，是刘师临证之精旨，颇具纲举目张之功。当疗哮之时，首辨缓急，次理虚实，审证求因，一法为用，诸法合参，每获良效。

3典型案例

赵某，男，43岁。初诊日期:2016年5月16日。患者反复气喘、气憋2年余，加重4天。平素有过敏性鼻炎病史，于2年前行鼻息肉摘除术，而后出现气喘、气憋、喉中哮鸣症状，就诊于当地医院，诊断为支气管哮喘急性发作期，给予止咳、平喘、抗感染、化痰等药物治疗，症状缓解后出院。出院后上述症状反复发作，时轻时重，常年口服茶碱缓释片，吸入舒利迭，一直未愈。

此次发病于4天前，因受凉再发。自觉发热，恶寒，咯痰量多质稀，气喘、气憋、喉中鸣响，张口抬肩，不能平卧，伴有纳差。发病后未就医，自服疏风解毒胶囊、阿莫西林胶囊、茶碱缓释片，多次吸入舒利迭，应用沐舒坦等药物，症状持续不缓解，为求系统治疗，遂辗转刘师处就诊。刻诊:患者畏冷形寒，喉中哮鸣有声，气急息促、不能平卧，咯痰色白;急性面容，精神紧张，神疲、纳差，形体偏胖;舌淡、苔白滑，脉浮滑。诊断:哮病;辨证:风寒袭肺;治法:温肺化饮;方用射干麻黄汤加减。

处方:炙麻黄10g，射干15g，干姜10g，法半夏15g，紫菀15g，款冬花15g，五味子20g，白术20g，山药15g，厚朴10g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。二诊:自述痰量减少，肢体得温，呼吸急促症状缓解，饮食改善。诊见:喉中轻度哮鸣，痰量仍稍多，气喘，但能平卧，舌淡、苔白，脉细滑。刘师认为患者此时寒邪已去，痰浊未净，阻于气道作祟，当下应以涤荡痰浊为要，上方去山药、厚朴、干姜，加莱菔子20g、紫苏子20g、白芥子10g。

三诊:自述呼吸顺畅，状态良好。诊见:喉中哮鸣细若游丝，偶有咳嗽，咯痰，神疲乏力，纳、眠尚可，二便无异常，舌淡、苔白，脉细滑。刘师认为患者当下诸邪已去，但气虚正弱。方用玉屏风散合六君子汤加减。

处方:防风20g，黄芪15g，白术20g，党参10g，薏苡仁20g，茯苓20g，陈皮15g，五味子15g，炙甘草10g。定期指导用药，随访半年，诸症平稳。

按患者体型偏胖，平素嗜肥甘厚味，伤及脾胃，脾虚则湿盛，聚而成痰，伏于肺络，且哮病日久，肺络虚损，不能鼓卫气以御邪，所以哮病反复发作。今患者受风寒而发，因阴盛于内，故痰易寒化，以致寒痰伏肺，发为哮病。

此属本虚标实，急当攻其邪，故首诊用射干麻黄汤，重用炙麻黄、射干宣肺化痰，干姜、法半夏温肺化饮，以图缓急解痉，迅速解除病患痛苦。二诊时寒邪尽去，但痰浊壅盛，故去干姜，而加三子之味，以减温肺之功，增涤痰之效。三诊时诸邪已去，进入缓解期，治当扶正御邪，故用健脾益气之玉屏风散合六君子汤，以取正气存内、邪不可干之功。刘师一病三法，运用自如，实属治疗哮病之珍贵经验。

参考文献:

［1］中华中医药学会．哮病诊疗指南［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9(12):109-110．
［2］李冀，王艳丽，李志军，等．中医药治疗哮喘的研究进展［J］．中医药信息，2014，31(1):114-117．
［3］郜贺，杨宇峰，金文杰，等．哮病病因、病机理论框架研究［J］．中华中医药学刊，2016，34(6):1330-1332．
［4］刘旭，孟静岩，马佐英，等．从脾虚痰伏论哮病病机及治法［J］．辽宁中医药大学学报，2015，17(1):75-76．
［5］吴勉华，王新月．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2012:85．
［6］姜德友，彭芃，张志刚．哮病源流考［J］．中华中医药学刊，2009，27(9):1808-1810．
［7］周兆山，王燕青，姜洪玉，等．哮喘缓解期从肾虚体质辨证［J］．中医研究，2005，18(9):22-24．

作者：董高威李竹英