孙轶秋治疗儿童反复呼吸道感染的经验

孙轶秋，原江苏省中医院儿科主任，硕士研究生导师、南京中医药大学教授。孙教授谙熟中医学理论精深，擅长治疗小儿肺、肾系疾病。

1病因病机

儿童反复呼吸道感染(ＲＲTI)指儿童在1年内频繁发生上呼吸道或下呼吸道感染［1］，属中医学“体虚感冒”“虚人感冒”“汗证”等范畴。《证治汇补·伤风》云:“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风症者。”《幼科直言·伤寒感冒》中有“病后表虚而易得伤风者”。

孙教授认为ＲＲTI的病因病机有正虚与邪实两方面，是在肺、脾、肾三脏虚损，尤其是肺脾两虚的基础上，反复感染六淫之邪所致。呼吸道感染反复发作的过程实际上就是正与邪消长变化的过程。中医学认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑、其气必虚”，小儿为稚阴稚阳之体，气血未充，脏腑娇嫩，故感染易反复发作。《小儿药证直诀》谓小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，肺、脾、肾三脏均不足。肺主气，司呼吸，外合皮毛，布卫气于体表，卫气有护卫肌表御邪入侵，司汗孔开合调节体温等功能;脾为后天之本，主运化，是气血化生之源，肺之气赖脾运化之精微以充养。营主内守而属阴，卫主外而为阳，营卫调和，阴平阳秘，腠理致密，开阖有节，抗病力强。肺气虚，卫外不固，易于受邪;脾气虚，气血乏源，营虚卫弱，抵御力差。肾为先天之本，育元阴元阳，脾气有赖于肾气的推动，肾气亦赖于脾气的充养，肺肾金水相生，阴阳互滋。若肺、脾、肾三脏功能失调，抗邪能力下降，则致屡感外邪，正虚邪恋，反复不已。《诸病源候论·七十四伤寒病后令不复候》云:“复者，谓复病如初也。此由经络尚虚，血气未实，更致于病耳。”肺脾气虚、营卫不和是本病的基本病机，正虚是本病的关键。

江育仁教授也强调ＲＲTI的发病关键“不在邪多而在正虚”，ＲＲTI患儿可能是在某种因素作用下，形成了“营卫不和”体质，从而形成对呼吸道病毒有“易感性”和容易发生呼吸道感染的“倾向性”［2］。汪受传［3］指出ＲＲTI患儿肺、脾、肾三脏不足，卫外功能薄弱，加之寒温不能自调，外邪易从口鼻、皮毛而入，侵犯于肺卫，导致复感发生。

2益肺固表、调和营卫治之

孙教授临床采用益肺固表、调和营卫法治疗ＲＲTI，方选黄芪桂枝五物汤合玉屏风散加减。黄芪桂枝五物汤，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方原用于治疗血痹证，可益气温经、调和营卫、祛风散邪，适当加减可用于多脏器系统疾病的治疗。玉屏风散出自危亦林《世医得效方》，可补脾实卫、益气固表止汗，是防治体质虚弱者感冒的良方。孙教授临床将俩方相合加减治疗ＲＲTI。基本方组成:黄芪15g，桂枝5g，白术10g，白芍10g，防风6g，大枣10g，五味子10g，蝉衣10g，款冬花10g，甘草3g。若咳重，加葶苏子、天竺子;痰多，加半夏、陈皮;喉痒，加牛蒡子、射干;喷嚏、流涕，加白芷、辛夷;汗多，加麻黄根、瘪桃干;外感风热，加连翘、桑白皮;外感风寒，加羌活、细辛;大便干结，加瓜蒌仁、牛蒡子;纳食欠佳，加焦楂曲、鸡内金;阳虚，加仙灵脾、补骨脂;阴虚，加麦冬、枸杞子;湿盛，加苍术、茯苓。水煎，每日1剂，分2次服。3岁以下根据患儿具体情况酌减药量。4周为1疗程，因本病迁延难愈，治疗时间不得少于2～3个月，需连续用药2个疗程。如遇急性呼吸道感染，症状轻微时可在基本方上加减，继续用药;症状较重时停药，按中医辨证治疗，感染控制后再继续服药。

方中黄芪味甘、微温，入肺、脾经，既能健脾益气补中，又能益卫固表止汗。《本草汇言》谓:“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也。”《珍珠囊》云:补诸虚不足，一也;益气，二也;壮脾胃，三也。”桂枝解肌通阳、祛风散寒;白芍酸苦微寒，和营血而敛阴液，并制桂枝之偏，桂、芍相伍，一散一收，调和营卫。ＲＲTI患儿表卫失固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，白芍用量宜重，解表之中寓敛汗之功，和营中有调卫之效。白术归脾胃经，健脾益气固表，被前人誉为“补气健脾第一要药”，善治脾气虚弱、卫气不固、表虚自汗。防风辛甘微温，祛风固护肌表，《药类法象》称其“治风通用”，有风可去，无风可防，又称“屏风”。大枣既调营卫，又健脾和中;五味子收敛止汗、益气生津;蝉衣疏风止痉;款冬花润肺化痰止咳。甘草补脾益气，调和诸药。桂枝、甘草相合，辛甘化阳，鼓舞卫阳;白芍、甘草相合，酸甘化阴，滋养营阴;大枣、甘草相合，甘缓调中。诸药合用，共奏益肺固表、调和营卫之功，既可补益正气，提高人体的抗病能力，又可驱风达邪，治疗呼吸道感染轻症。

3病案举例

患儿，男，5岁，2015年12月16日初诊。家长诉患儿半年内频繁感冒，反复发热，咳嗽，喷嚏鼻涕不断，出汗偏多。期间2次因“肺炎”住院治疗。近日咳嗽加重，早晚为甚，吐少量白痰，流清涕，不发热，纳食欠香，二便正常，自服头孢克肟等效果不明显。刻下:体温复常，咳嗽阵作，鼻流清涕，纳食欠香。舌淡红，苔白根稍腻。查体:咽红，扁桃体I°大，双肺未闻及干湿啰音。中医诊断:肺卫不固，脾运失健;治以益气固表、助正达邪为法，方选黄芪桂枝五物汤和玉屏风散加减。方药组成:黄芪15g，白术10g，白芍10g，防风6g，桂枝6g，款冬花10g，射干5g，辛夷10g，蝉蜕10g，陈皮6g，大枣10g，甘草3g。水煎，每日1剂，分2次服。服药7剂，患儿咳嗽缓解，流涕减轻，出汗仍多，食纳稍增。舌淡红，苔薄白。此时可辨为肺脾两虚、营卫不和，前方去射干，加五味子10g、茯苓10g。服药7剂后，患儿基本不咳，其他症状消失，纳食转佳，原方继进21剂，未发感冒咳嗽。

参考文献

［1］吴梓梁．小儿内科学［M］．郑州:郑州大学出版社，2003:1738．
［2］郁晓维．不在邪多而在正虚———江育仁教授防治呼吸道复感儿的经验［J］．现代中医药，2004，24(4):7-9．
［3］汪受传．补肺固表、调和营卫法治疗小儿反复呼吸道感染［J］．江苏中医药，2006，27(2):11-12．

作者简介:朱明馨，女，33岁，硕士，主治医师。研究方向:小儿肺脾系疾病的中医药诊疗。