射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘冷哮证的临床观察

支气管哮喘为一种以慢性气道炎症为特点的异质性疾病，主要特点包括多变的呼吸道症状(如喘息、气促、胸闷及咳嗽)和可变的呼气气流受限［1］。该病是一种严重的全球健康问题，各个年龄段的人群皆可发病，各国支气管哮喘的患病率占人口的1%～18%［2］。其发病的主要基础是慢性气道炎症。即使哮喘临床症状完全消失，气道炎症和气道高反应性依然存在，从而引起临床症状的迁延不愈和反复发作，导致气道重塑和不可逆肺功能损害［3-4］。同时本病具有反复发作性，西药能够较迅速缓解支气管哮喘发作期症状，但长期应用不良反应较多且易复发，费用高、用药方法不容易掌握。相对于西药而言，中医药防治支气管哮喘具有多途径、多靶点、多环节的整体调节优势。本研究探讨运用射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘冷哮证的疗效及其对患者呼出气一氧化氮(FeNO)和肺功能的影响。

1临床资料

1.1一般资料

全部资料均来源于2015年1月—2016年8月上海中医药大学附属曙光医院肺病科门诊及住院的哮喘患者80例，采用随机数字表法分为观察组41例，平均年龄(41.6±8.4)岁;对照组39例，平均年龄(42.5±7.9)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1

2组患者一般资料比较

组别

性别(例)病情严重程度(例)
男女1级2级3级4级
病程［年，M(P25，P25)］
观察组19220191573.8(2.5，9.5)
对照组19200171484.5(2.2，9.9)

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断:参照《支气管哮喘防治指南》

［5］制定:反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验(+):支气管激发试验或运动试验，支气管舒张试验，1秒用力呼气容积率(FEV1%)增加12%以上，且FEV1增加绝对值﹥200mL;最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率﹥20%。哮喘慢性持续期，指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

1.2.2中医诊断及辨证:参照《中医病证诊断疗效标准》

［6］中哮喘的诊断:反复发作性呼吸困难，约数分钟、数小时后自行缓解或经治疗后缓解;未发作时可如常人，或稍显疲劳、纳差;大发作时持续难平，出现喘脱，危及生命;常因天气突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱发;两肺可闻及哮鸣音，或伴湿啰音;血嗜酸性粒细胞增高;痰液涂片见嗜酸性粒细胞;胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。冷哮辨证标准［7］:主症:喘息;次症:胸闷憋气、咳嗽、咳痰清稀、形寒肢冷、渴喜热饮;舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

1.3纳入标准

符合中西医诊断标准;年龄18～55岁;无吸烟史;无肺炎、肺结核等疾病者。

1.4排除标准

哮喘持续状态或危重病患者;由结核、真菌、肿瘤等因素所致的慢性喘息患者，合并气胸、支气管扩张、肺纤维化患者;并发严重心功能不全，合并有肝、肾和造血系统等严重疾病者;精神病患者;妊娠或哺乳期妇女;已知对本研究方案中所用药物过敏者;未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性者。

2方法

2.1治疗方法

2.1.1对照组:口服复方甲氧那明胶囊［第一三共制药(上海)有限公司，国药准字H20033669］，每日3次，每次2粒，连续服用2周为1个疗程。出现急性发作时行相应治疗，使用药物包括吸入糖皮质激素(ICS)、支气管舒张剂等［7］。

2.1.2观察组:在对照组治疗基础上加用射干麻黄汤加味。方药组成:射干15g，炙麻黄6g，细辛3g，法半夏12g，枳壳9g，郁金9g，紫菀15g，款冬花15g，五味子6g，生姜9g。14剂，水煎取汁300mL，每日1剂，早晚温服。2组均治疗1个疗程。入组期间合并用药维持原方案使用，详细记录疾病发作情况及治疗用药。

2.2观察指标及方法

2.2.1临床症状评分［8］:观察并记录治疗前、治疗2周及随访12周时症状，包括喘息、咳嗽、咯痰、胸膈满闷、哮鸣音等，填写症状评分表，分值越高代表症状越重，并记录缓解药物使用情况和用药期间患者不良反应的发生情况。

2.2.2FeNO检测:分别于治疗前、随访12周检测。测定当天严格遵医嘱，测量之前做好健康指导，不可饮用含酒精、咖啡因的饮料，避免主动或被动吸烟，不食用高硝酸盐食物如香肠、咸菜、动物内脏等;检查前注意休息，不做剧烈运动;测定前避免使用沙丁胺醇气雾剂、白三烯受体拮抗剂等刺激性药物;测定前不行肺功能、支气管激发试验等检查。教会患者正确的呼吸方法，测定时嘱患者尽量呼气，将肺内气体排空，含紧过滤器，约5s用力吸气，再以平稳的速度排出肺内气体，约10s，读取数值的时间为90s。

2.2.3肺功能指标:分别于治疗前后、随访12周检测。由专人检测，听其口令，第1秒用力呼气，口唇紧含过滤器，将气体用力吸满，然后尽快呼出，连续3次取最佳值;分别于治疗前、治疗2周及随访12周采用德国耶格(Jaeger)肺功能仪测定，包括FEV1及FEV1%，PEF及PEF变异率(PEFＲ);PEFＲ=(最高PEF－最低PEF)/［(最高PEF+最低PEF)/2］×100%，公式中最高、最低PEF值应为同日相差12h所测的数值。

2.3统计学方法

实验数据以Excel软件建立数据表，采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料若数值变量满足正态分布，以均数±标准差(珋x±s)表示，进行t检验，计数资料比较进行χ2检验;若为偏态分布则计算中位数和四分位数间距。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3疗效观察

3.1疗效判定标准［8］

临床控制:临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效:临床症状、体征无明显改善甚或加重，证候积分减少不足30%。

3.2结果

3.2.12组患者临床疗效比较:经治疗观察组总有效率90.2%，对照组为71.8%，2组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表12组患者临床疗效比较［例(%)］

组别例数临床控制显效有效无效总有效率(%)
观察组417(17.1)16(39.0)14(34.1)4(9.8)90.2△
对照组393(7.7)13(33.3)12(30.8)11(28.2)71.8
与对照组比较，△P＜0.05

3.2.22组临床症状积分变化比较:2组治疗前咳嗽、喘息、胸闷与哮鸣音等中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。经过治疗，观察组治疗2周、随访12周时证候积分均有所降低，差异有统计学意义(P＜0.05);与对照组比较，各项证候积分均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表22组临床证候积分变化比较(分，珋x±s)

组别例数时间咳嗽喘息胸闷哮鸣音

观察组41治疗前3.43±1.123.15±0.843.92±1.112.81±1.03
治疗2周1.61±0.91＊△1.25±0.86＊△1.46±0.93＊△1.44±0.55
随访12周1.5±0.91＊△1.35±0.79＊△1.25±0.87＊△1.13±0.23*
对照组39治疗前3.52±1.043.20±0.953.86±0.982.84±0.99
治疗2周2.33±0.931.95±0.652.25±0.81a1.52±0.78
随访12周2.11±0.962.14±0.542.32±0.85a1.64±0.87
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

3.2.32组治疗前后FeNO水平比较:观察组治疗前FeNO水平(68.15±32.93)ppb，对照组为(65.33±32.77)ppb，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。随访12周时观察组FeNO水平(35.46±14.23)ppb，对照组为(49.89±12.17)ppb，与治疗前比较差异均有统计学意义，治疗后组间差异亦有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.42组肺功能指标比较:治疗前2组肺功能比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗2周和随访12周，2组患者FEV1%高于治疗前，而PEFＲ低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组治疗2周和随访12周的FEV1%及PEFＲ改善均优于对照组，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表32组肺功能指标比较(分，珋x±s)

组别例数时间FEV1%PEFＲ(%)
观察组41治疗前59.84±18.6218.44±4.14
治疗2周87.31±12.40＊△13.67±3.21＊△
随访12周95.73±13.05＊△10.71±2.89*
对照组39治疗前57.29±12.1118.71±4.13
治疗2周74.21±12.23*14.26±3.18＊△
随访12周83.52±13.22*13.22±2.16*
与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

3.3不良反应发生情况

2组在治疗期间均未见明显不良反应。

4讨论

目前吸入ICS已经成为哮喘最重要的治疗手段，是临床治疗轻、中度哮喘的一线用药。近年来激素依赖型支气管哮喘越来越常见，长期应用激素不仅会引起口咽真菌感染，甚至出现下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)抑制，进而导致肾上腺萎缩，患者撤减以至停用激素不仅使哮喘症状加重或复发，还会引起激素撤退综合征［9］。而应用β-2受体激动剂可致肺功能下降，导致气道反应性增高及快速减敏等［10］。因此，临床寻求有效控制支气管哮喘的治疗措施尤为重要。支气管哮喘属中医学“哮病”范畴，归其病机主要是痰浊伏肺，遇外感引触，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，导致肺气宣降失常，出现痰鸣如吼、气息喘促。因此，冷哮证是哮病发病过程中重要的类型，哮病属本虚标实之证，寒盛阳虚是其基本病机，痰瘀伏肺为其宿根［11］。临床根据此病变特点，确立了宣肺祛痰、下气止咳为主要治则，选用射干麻黄汤加味。研究［12］证实射干麻黄汤具有解痉、平喘，提高肺组织抗缺氧能力，减轻气道免疫炎症，降低支气管反应敏感性等药理作用。该方出自《金匮要略》，主要组成包括:射干、麻黄、款冬花、细辛、紫菀、五味子、半夏、生姜。方中射干开痰散结，麻黄开宣肺气，共为君药;半夏降逆化痰、镇咳平喘，生姜散寒行水，细辛湿肺化饮，共为臣药。细辛配伍麻黄，散寒解表，另可入少阴经温化痰饮，合五味子固敛肺肾，止咳平喘，散中有收，收不敛邪;紫菀、款冬花利肺止咳。该方治疗哮喘的作用机制也涉及多个方面，包括减轻气道炎症、抑制气道重塑及恢复Th1/Th2平衡等，是治疗冷哮证哮喘的良方［13］。在此基础上，笔者临床发现郁金行气开郁、活血通络，枳壳下气开结、化痰消饮，二药联合有加强调理气机、开胸化瘀之功，可以进一步改善咳喘胸闷症状。如此配伍，全方集解表、降气、化瘀、祛痰四法于一方，配伍精当，痰瘀兼顾，共奏宣肺止咳平喘、止咳祛痰化瘀之功。

肺功能作为哮喘诊断和严重度分级的重要标准，患者的症状和肺功能为指标调整哮喘的治疗水平、评估哮喘的控制程度［14］。新近研究表明FeNO是由血管内皮细胞、巨噬细胞、支气管上皮细胞产生的反映气道炎症的炎性标志物［15］。而FeNO水平和支气管哮喘患者的气道炎症反应具有一定的关联。其机制在于支气管哮喘患者发生气道炎症之后嗜酸性粒细胞释放NO，而FeNO会促进嗜酸性粒细胞趋化，抑制凋亡发生［16］。本研究中，对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上给予射干麻黄汤加味治疗，观察组总有效率更具优势，治疗2周、随访12周的咳嗽、喘息、胸闷与哮鸣音积分均有改善(P＜0.05)。观察组临床控制评分较对照组升高，FeNO水平、FEV1%、PEFＲ值均优于对照组(P＜0.05)。以上结果表明，采用射干麻黄汤加味治疗支气管哮喘，能够有效降低哮喘患者FeNO水平，提示能够有效地控制哮喘患者气道炎症，从而达到减少哮喘发作的目的。

作者简介:徐贵华，男，41岁，硕士，主治医师。研究方向:慢性气道疾病的中西医结合临床与实验研究。