从三焦气化论治慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种具有气道气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎性反应有关[1]。COPD是临床常见的老年病，根据其症状特点，属于中医学“肺胀”范畴。临床研究表明，COPD的主要病机是气阳亏虚、痰瘀伏肺，但究其缘由与三焦气化不利相关，现从三焦气化论治COPD探讨如下。

三焦气化失司是COPD的根本病机

从COPD本虚的规律来看，很难将其定位在某一脏，也很难说是元气、宗气或卫气单一的虚损。气阳亏虚实际涵盖了元气、宗气和卫气之虚，比肺虚、脾虚、肾虚或称肺脾肾虚有更宽和更广的包容性[2]。三焦主持诸气，总司全身的气机与气化，是水液运行的通道[3]。五脏通过三焦气化紧密联系，三焦气化为气化生的关键[4]。因此，COPD之气阳虚衰的本质是三焦气化无权，导致气机升降出入异常和痰饮瘀血化生。

1.三焦气化无权是气阳亏虚之本人身之气均为肺所主，《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺”。肺主“一身之气”是指肺主一身真气，真气包括先天之气和后天之气，如元气、宗气、营气、卫气等，即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机行呼吸之权。元气、宗气、营气、卫气主要对应为“上焦气化”“中焦气化”和“下焦气化”的三焦所主及所化生，且均靠机体整体功能所产生。三焦气化化生的人身诸气，通过三焦升降出入而运行周身，运行于上焦，与心肺天阳之气结合而为宗气；通过肺之宣降，在中焦的“受气取汁”，和脾的升清变化结合而为营卫之气；降至下焦，与肾先天之精结合而为元气；并通过三焦的升降出入通道运行汇合为人体真气，而荣养周身[5]。宗气是肺主一身之气之使，宗气贯心脉行气血而温养各脏腑组织和维持其正常活动。COPD为长年痼疾，三焦气化无权，首先影响宗气的生成，进而影响全身之气的生成，最终导致多脏器气阳虚衰。

2.三焦气化失司是气机逆乱、痰饮瘀血之源肺的宣发与肃降与上焦宣发、中焦脾胃运化枢机及下焦肾元温煦固摄密切相关。上焦气化失司，则肺失肃降，难于将吸入的清气向下布散，影响肾之纳气功能，二者相互作用、相互影响。中焦脾胃为全身气机之枢纽，脾胃升降失常，气机出入不畅，则肾之纳气功能失常。在肝主升发的作用下，肾元之气温煦推动中焦脾胃的运化腐熟功能，并得水谷之气的资养；出于上焦，与肺系吸入的天阳之气相合。三焦气化无权则宗气生成无源导致肺失肃降，中焦运化失司则气机壅滞，先天之精无以培育则纳气无本，三者均可影响肺主导的气机升降出入，导致气机逆乱诸症。

痰瘀互结为COPD常见的病理产物，也是本病缠绵难愈的原因之一。痰瘀的化生与上中下三焦均有关，以下焦肾元虚损为先。上焦气化失司，肺失宣降，水道不利，则聚水生痰；中焦气化失司，脾失健运，水湿内生，则凝聚生痰；下焦气化失司，肾之蒸腾气化失常，水液不得蒸化，津液失布，亦能聚水生痰。瘀既可由痰导致，又可由三焦气化失司导致。痰浊停聚于脉络内外，阻滞络中气机，由气滞导致络中血行不利而产生瘀血。

通调三焦、益气温阳贯穿COPD治疗的全程COPD在演变过程中，三焦气化无权导致气阳亏虚和痰浊瘀血两个问题并存，必须标本兼治、攻补兼施以恢复三焦气化功能做为COPD治疗的基本原则。

1.顾护阳气、通调三焦是COPD急性加重期祛邪伏火的基础洪广祥等认为，COPD由外感六淫、饮食失宜、劳倦过度、情志失调等诱发，以外感风寒为主要诱因[6-7]。目前中医药治疗COPD，多采用“急性期祛邪治标、缓解期扶正固本”的原则。但临床发现，COPD急性发作多见于秋冬寒冷季节，不少患者外感症状并不明显，而以虚损痰喘的症状为主。《素问·四气调神大论》云：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也”，指出天地阴阳之气是万物生化的根本，四时气候的变化，天地阴阳的盛衰也影响人体的阴阳平衡，因此，我们认为气阳亏虚之体缺乏天地阳气的资助是COPD急性发作的主要原因。虚阳亢奋和虚阳衰沉是气阳亏虚这一问题的两个方面[8]，阳虚生虚寒是言其常，阳虚不能潜藏而亢奋浮越言其变，阳虚津液不化生痰饮，阳虚浮火和痰浊搏结则化生虚火痰热，因此，气阳亏虚是COPD痰浊寒化或热化的共同基础。

COPD急性发作期的痰饮瘀血和正气虚衰均明显，表现为乏力、气喘、腹胀、纳少或发热等症状。COPD急性发作期以本虚标实多见，本虚是产生标实的基础。元气是攻邪治标的基础，在COPD三焦气化无权、气阳亏虚的前提下，急性发作期仅仅强调驱邪平喘治标往往难于如愿。故COPD急性发作期当以“标本兼治，治本为主”，不能忽略顾护阳气，应在通调三焦的基础上加大温阳益气的力度，进而改善水液代谢功能，三焦通调则虚火、痰瘀自可消散于无形，攻邪诸法在于顺水推舟。临床也发现，COPD患者对益气温阳方药有较强的适应性和耐受力，即使有化热或伤阴的患者，在正确处理正虚邪实和阴阳寒热的前提下，根据“阴阳互根”的理论，坚持益气温阳原则，对稳定病情、改善症状、调节机体免疫力和控制病势的发展有着十分重要的作用[7]。

2.扶正固元、涤荡余邪是COPD稳定期的重要治法COPD气阳亏虚由轻渐重，而痰、瘀贯穿始终，稳定期以虚、痰、瘀三者相合为患，形成COPD稳定期的主要病机特点。三焦气化无权是气阳亏虚之本，也是气机逆乱、痰饮瘀血产生的根源。痰瘀互结阻于气道，不但疾病缠绵难愈，更易耗损正气，故虚实并见、互为因果是COPD稳定期病机特点。

COPD稳定期以肺、脾、肾三脏虚损而分别论治的观点由来已久，但不能体现三焦气化无权、肺脾肾多脏器气阳亏虚这一基本病机。COPD稳定期扶正培元的重要性无需多言，但从肺、脾、肾三脏分别论治气阳亏虚忽视了肺脾肾三脏是以三焦为媒介构成的有机整体，以健运脾胃为基础通调三焦可多靶点培补肺、脾、肾三脏气阳不足。临床证实，仅以补虚论治而忽视痰瘀伏火容易导致COPD反复发作。COPD的急性发作期和稳定期的基本病理基础是一致的，但发病各有侧重，急性发作期虽以标实为主，但气阳虚损不可忽略，处于正虚邪盛的状态；稳定期虽以气阳亏虚为主，但痰饮瘀血互结不容小视，处于正虚邪恋的状态，COPD稳定期如不重视调理三焦气机，从肺脾肾多脏器温阳益气，则不能遏制痰饮瘀血、内生虚火的病理基础；如不重视痰瘀余邪则可容易急性发作，无异于关门留寇。临床发现，COPD稳定期咳痰、发热等症状多不明显，此时舌苔、脉象是辨邪的重要根据。右寸（肺）脉滑和右关（脾）脉弦滑突出[7]是痰浊留邪的常见脉象；舌质暗红、苔薄黄水润或脉浮大无力为阳损虚浮越而致虚火上浮之征。所以，COPD稳定期在通调三焦、补益肺肾、健运脾胃的的基础上，不忘化痰利气、活血通脉、清退虚火等治疗。

益气温阳贵在通调三焦

COPD是三焦气化失司基础上，多个脏器气阳虚衰的疾病，其治疗不能只着眼于上焦、中焦或下焦某一气化环节，或肺、脾、肾某一脏器的气阳亏虚，必须在三焦整体气化的基础上，统筹多脏器治疗气阳亏虚。清代医家吴鞠通对于内伤疾病的三焦辨证，按脏腑辨别病位，按脏腑的体用不同选方用药，他在《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“必究上中下三焦所损何处。补上焦以清华灵空；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要。补下焦之阳，以流动充满为要……补上焦如鉴之空，补中焦如衡之平，补下焦如水之注”。可以看出，吴氏所创三焦辨证和脏腑定位并不冲突。因此，针对COPD要根据上焦心肺、中焦脾胃和下焦肝肾各自病理产物的性质和阻滞的程度对通调三焦采取不同的策略，以保证在三焦气机通畅的基础上温阳益气。

1.通调上焦在于宣降肺气肺禀清虚之体，其用宣降。相对于COPD气阳亏虚的整体病机来说，肺之病机偏向于邪实壅滞，即在三焦气化无权、气阳亏虚的情况下，病理代谢产物阻滞于肺而引发COPD。肺之病理产物主要来源于三方面：其一是脾失健运，聚津为痰，上储于肺，故有“脾为生痰之源，肺为痰贮之器物”之说；其二是气阳亏虚，虚阳上越而浮火上炎于肺；其三是肺之宣肃无权，浊气滞留于肺。因肺为娇脏，上焦肺之病以“上焦如羽，非轻不举”为治则，处方用药以轻清、宣散为主，多选用前胡、射干、细辛、防风等辛而不燥之药，少用麻黄以免耗伤气阴，但肺之宣发有赖于肺之肃降且与肾之摄纳密切相关，多选用半夏、栝蒌实、紫苏子、海浮石、紫石英降逆化痰，组方以肃肺降气为主。

2.通调中焦在于温运脾胃中焦脾胃是水谷精微代谢的枢纽，也是呼吸之气升降出入的转输通道。COPD以三焦气化无权、气阳虚衰为基本病机，而子盗母气或火不暖土均可使脾不能运化升清，胃不能腐熟降浊，表现为中焦气滞而脘腹胀满。中焦气滞则脾不能升清以养肺，肺不能降气以归肾。故温运中焦、消食导滞可以使脾胃勃发生机，洒陈五脏，顺通六腑，从而使肺脏摄入的清气，通过中焦脾胃的流转最终为肾所摄纳。如《景岳全书》：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之功，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关乎人生者不小”。指出中焦脾胃的运化升降是培补先天之本，临床上多取人参、黄芪、甘草资生元气、补益中气、化生肺气；取干姜、附子温补下焦，补火生土，取桂枝通行三焦阳气，使肺脾肾三脏阳气以三焦为通道互相资生；取神曲、炒莱菔子运化中州、消痰下气，使上焦肺腑恢复清透空灵之性；陈皮、厚朴理气调中，配合温阳益气以升清降浊。补气药和消导药合用是温通中焦的关键，单纯补气则中焦郁滞虚不受补，中州阳气不足则消痰下气难以建功。张旭等[9]研究认为，莱菔子和人参同煎影响人参皂苷的溶出。笔者在实践中把人参另煎与莱菔子复方煎剂兑服，使人参和莱菔子相畏相使，补而不滞，避免莱菔子和人参同煎影响人参皂苷的溶出。

结合COPD的临床演变规律发现，脾胃虚弱、中焦壅滞为其逐渐加重抑或减轻的重要转折点，如《素问·五藏生成篇》云：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，故温运中焦脾胃是温阳益气、通调三焦的关键。

3.通调下焦在于肾气沉纳人体的呼吸运动，虽为肺所主，但吸入之气，必须以三焦为通道下归于肾，由肾气为之摄纳，呼吸才能通畅、调匀。COPD患者肾不纳气是三焦气机壅滞基础上产生的气机上逆，因此，通调下焦气机的关键在于沉镇摄纳，临床多用紫苏子、紫石英、沉香、龙骨等重镇入肾，降气固元。COPD之肾虚，不是单纯的肾阴或肾阳的亏损，而多是以肾阴或肾阳之虚损为主所致的阴阳俱损，由是培补下焦真元要注重燮理阴阳，以达到阳中求阴或阴中求阳。气阳虚衰、浮火上炎者，在益气温阳的基础上加白芍、龙骨等酸甘养阴、重镇摄纳之品；气阳亏虚、阳损及阴者，一味滋阴降火可出现胀、腹泻等症状，给予益气养阴，阳中求阴佐以健运中焦之品可阴阳双补而解滋腻不化之虞。

综上，三焦气化失司是COPD气阳亏虚、痰瘀伏肺的基础，以通调三焦统领温阳益气、祛邪伏火是中医论治COPD的基本大法。

验案举隅

患者某，男，76岁。因反复咳嗽咯痰气促10余年，加重1周，于2014年10月5日入院。入院症见：神清神疲，口唇紫绀，咳白黏痰，动则气喘，口干少饮，脘腹胀闷，进食加重，矢气则舒，大便干结，1次/2-3天，双下肢凹陷性浮肿。查体：面色潮红，形体适中，口唇紫绀，颈静脉怒张；“桶状胸”，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺底闻及细湿啰音；心界叩不清，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢凹陷性浮肿；舌暗红，苔浊腻，脉浮大重按无力。血常规：WBC5.63×109/L。NEUT64.34％；血气：pH7.256，PCO2TC67.8mmHg，PO2TC56.1mmHg，SPO290%；痰培养提示：正常菌群生长；胸片提示：慢支、肺气肿并双侧胸腔少量积液。西医诊断：①COPD急性加重期；②呼吸衰竭（Ⅱ型）；③慢性肺源性心脏病（失代偿期）。中医诊断：肺胀（气阳亏虚，痰热雍肺）。

治则：通调三焦、温阳益气、消食导滞、豁痰泄浊。以保元煎合小陷胸汤加味，药用：红参（另煎）10g，炙黄芪30g，桂枝10g，桃仁15g，法半夏15g，瓜蒌30g，黄连6g，玄参10g，焦山楂15g，炒莱菔子10g，桃仁15g，炒神曲15g，紫石英10g，大黄粉（冲服）10g。3剂，上方加水500mL煎至150mL，温服，每天1剂。并配合吴茱萸贴敷天突、定喘、关元穴位及吸氧等治疗。二诊（2014年10月8日）：药后大便通畅，每日1次，气促、腹胀明显减轻，时伴烦躁，舌暗红，苔白微腻，脉虚浮，沉取无力。虚阳外越之象明显，本虚之象突出，治以扶正为主，攻邪为辅，治则：通调三焦、补肾纳气、健脾化痰、引火归元。上方去大黄、炒莱菔子，改黄连为3g，加肉桂3g，干姜6g，龙骨30g。5d后患者精神明显好转，气促减轻。于2014年10月16日病情好转出院，并继续巩固治疗。随诊半年，患者病情稳定，未再出现急性发作。

按：患者病肺胀10余年，急性发作表现为痰多、气喘、腹胀便秘等痰浊壅滞气机症象，似乎是一派实证，但脉象浮大无力提示元气无根，舌质暗红苔薄黄而口干少饮是虚阳无力推动血行，阳虚浮火上炎则见苔黄、口干少饮、面红等戴阳之象。缘于三焦气化失司、气阳亏虚为本，阳虚浮火和痰浊博结雍滞气机为标，故全程以标本兼治，攻补兼为法。一则通行三焦阳气以降逆平喘，一则益气温阳、引火归元以消痰瘀于无形，双管齐下以获佳效。

参考文献

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[3]李德新.中医基础理论讲稿.北京:人民卫生出版社,2014:150
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[8]万友生.略论阴火与甘温除热.山东中医学院学报,1985,9(3):22-25
[9]张旭,王丽娜,宋凤瑞,等.液质联用测定人参与五灵脂、莱菔子配伍的人参皂苷.分析化学研究简报,2007,35(4):559-563

作者：叶文彬何红霞马旭红万文蓉