少阴病辨六经继辨方证 经方临证

  胡希恕经方医学的特点是先辨六经，继辨方证。临床当先辨病位，再辨病性；对于表证，首辨阴阳，临床中表阴证并不少见。笔者跟诊首都医科大学附属北京中医医院呼吸科马家驹老师后，对临床辨阴阳重要性的体会更加深刻。

　　典型病例

　　李某，男性，78岁，于2017年2月27日首诊：有间质性肺病病史，在外院服用中药治疗后因汗多而就诊。近一周来活动后、饮热饮后出汗明显，汗出后恶风恶寒。上腭干，喜饮热水。一侧鼻孔有清涕，便溏，纳可。舌淡苔根厚，左脉沉，右脉沉濡。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，生姜3片。7剂，水煎服。

　　2017年3月13日二诊汗出大减，恶风恶寒减，上腭干减轻，大便未成形。右脉沉濡，左脉沉弱。舌根苔黄，厚腻。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，焦三仙各15克，佩兰10克，生姜3片。7剂，水煎服。

　　按本案老年患者，有间质性肺病，此次就诊以汗出多为主诉。经方临证，当先辨六经，继辨方证。患者以汗出为主症，恶风恶寒、流清涕，辨为表阴证之少阴病。据便溏、脉沉、饮热水为里寒阴证之太阴病，故本病为少阴太阴合病，故马家驹给予桂枝加附子汤加减。桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”柯琴曰：“是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，从而化变病则异。”

　　冯世纶教授在《中国汤液经法》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”指出：“人体所患疾病在表的病证可概括为两类：一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。”进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”

　　经方临证，不应当被西医病种诊断所干扰。当先辨六经，再辨方证，求得方证相应而治愈疾病。马家驹抓住其汗出、恶风、畏寒、脉沉，直断为表阴证之少阴病，而非表阳证之太阳病，选用桂枝加附子汤。本患者的上腭干，为津液内停不能上达，而非内热津伤，结合其脉沉濡，大便溏，考虑为太阴病的水饮内停证，故加茯苓白术以运脾升清津液。方证相应，故能取效。