总结李其忠教授临证辨治咳喘的经验

李其忠辨治咳喘经验

李其忠教授系上海中医药大学博士生导师、专家学术委员会委员，原基础医学院院长、中医基础理论研究所所长。其精研岐黄之术40余载，临床擅长调治急慢性咳喘。笔者有幸随其临证学习，耳提面命，获益良多。兹对老师临证辨治咳喘的经验作初步总结，以求斧正。

1推景岳之说，崇钟龄之喻

咳喘之病因繁多，病机复杂，六淫外感，七情内伤，水湿痰饮蕴生，脏腑功能失调，均可导致咳喘。李其忠教授对张介宾治咳喘立“外感内伤”之论最为推崇:“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，所致后人临证，莫知所以，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”(《景岳全书·杂证谟·咳嗽》)李教授认为，论治咳如此，论治喘亦无异。同时，李教授对清代医家程钟龄“外击内攻”之说，颇为心折。程氏《医学心悟·咳嗽》以肺喻钟，以咳喻鸣，“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之亦鸣”。认为程氏之喻，精辟形象，堪称经典。

2顺娇脏之体，遂宣肃之性

李教授认为，《素问·咳论》虽有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之经典论述，但论治咳喘，无论是本脏自病所致，或他脏波及而发，皆不离肺，即李教授所言之“咳喘之疾，不独乎肺，又不离乎肺”。肺为清虚之脏，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪气之侵，故有“娇脏”之称。李教授认为，肺为“娇脏”，不仅论其功能特性，而且也示其用药忌宜。治肺之药，最忌苦寒、辛热太过，慎用葶苈子、川椒目等，宜用微辛、微苦、略温、略寒之属。故临证辨治咳喘，以顺其娇脏之体、遂其宣肃之性为宗旨，方为正治之法［1］。

3华盖之治，药取轻柔

李教授认为，外感致咳者，主以宣法，辅以降法;内伤致咳者，以降为主，以宣为次。脏腑之中，肺位最高，是谓“华盖”，用药首选“轻”类。其用意有二:一则药材质地宜轻，二则药量宜轻。此亦尊吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”之旨。一般认为多取花叶类，如金银花、薄荷、桑叶、菊花、紫苏叶、辛夷等。某些根类或虫类，因其质地疏松或特殊习性，亦可归为“轻”类，如防风、南沙参、蝉衣、僵蚕等，故汪昂《本草备要》言僵蚕“气味俱薄，轻浮而升”［2］。用药宜柔，指的是临证择药多选“柔润”类之意。“润”有温润与凉润二法。咳喘偏于肺寒者，仿雷丰《时病论》温润辛金法，用甜杏仁、炙紫菀、款冬花等;咳喘偏于肺燥者，取桑杏汤合沙参麦冬汤义。

4治咳喘法门，重宣降敛散

古今辨治咳喘的方药繁多，各有所用，各具特色，然李教授认为，治咳疗喘，言其遣方用药之法门，不外宣、降、敛、散四字，或以宣为主，辅之以降，或以敛为主，佐之以散。至于或补或泻、或清或温，也多为顺其宣降、敛散而已。

4．1内外合邪，宣降有度风为百病之长，每多兼夹他邪，而又以兼夹四时寒热不正之气为最。素有咳喘病者，内有壅滞之气、胶固之痰，易受外邪侵扰，致内外合邪，宣肃失常，夙疾复作。李教授临证治以宣散外邪为先，急祛其邪，防其引动夙疾，待外邪十祛八九，再视咳喘之轻重，予以清降逆气、扶正固本，以复肺金清肃之司。

案1陈某，女，38岁。初诊日期:2016年6月4日。

患者有支气管哮喘史，自诉一旦感冒，咳喘经久难愈。昨起微有恶寒，骨节酸楚，鼻塞咽痒，稍有咳嗽，入夜微喘;舌质偏红、苔薄白，脉细稍数。辨证:风热外袭，引动夙疾，内外合邪，肺失宣肃;治法:疏宣为主，清降为佐。

处方:金银花9g，连翘壳9g，淡豆豉9g，荆芥穗9g，净蝉衣6g，玉桔梗9g，光杏仁9g，嫩前胡9g，浙贝母12g，黄芩12g，辛夷花9g，生甘草6g。二诊(6月11日):恶寒、身痛、鼻塞、咽痒等感冒症状已除，稍有咳嗽，少痰难咯，动则喘促;舌质偏红、苔薄欠润，脉细弦。唯惧哮喘复作，治拟清肃肺气为主。

处方:南沙参15g，玉桔梗9g，光杏仁9g，鱼腥草30g，开金锁30g，浙贝母12g，炙紫苏子(包煎)9g，枇杷叶(包煎)9g，广地龙12g，炙款冬花9g，炙紫菀9g，云茯苓15g，炙甘草6g。

按风热外袭，上扰清窍，薰蒸咽喉，故见恶寒、鼻塞、咽痒;邪热灼肺，炼津为痰，气逆作咳，以宣散风热为先。金银花、连翘配合淡豆豉、荆芥穗，乃辛凉复辛温法，加强疏表透邪之功;玉桔梗辛而能宣，光杏仁降中寓宣，前胡苦辛，能宣能降。三者相伍，乃宣降肺气、止咳化痰之经典药对。

二诊外感几除，故原方去金银花、连翘、豆豉、荆芥等宣散风热之品。恐余邪留连，引发夙疾，方中加鱼腥草、开金锁、地龙以清热化痰平喘，枇杷叶、炙紫苏子以肃肺降气。

4．2肝肺同病，参四逆法肝肺两脏生理联系密切。言五行，肝木易克肺金;论经络，肝脉布胁上注于肺。若情志不畅，肝郁化火，木旺侮金，则肺失清肃，其气上逆，为咳为嗽。《临证指南医案·咳嗽》有“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升”之论。李教授临证重视肝与肺之间的气机升降，认为四逆散中柴胡之升可疏肝郁，枳实之降可肃肺气。《本草纲目》谓:“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰喘止。”故两药相伍乃升降肝肺气机的习用药对。

案2李某，女，39岁。初诊日期:2016年3月19日。

患者生性多虑，易郁易怒，曾于某院查得乳腺增生。近时因故烦闷不已，随之咳嗽频作，咽喉不舒，声音嘶哑;舌红、苔薄，脉细弦。证属肝郁化火、肺失清肃，治拟疏肝清火、宣肺利咽。

处方:柴胡9g，白芍12g，枳实9g，黄芩9g，制香附9g，橘叶9g，橘核9g，南沙参15g，黛蛤散(包煎)12g，牛蒡子12g，玉桔梗9g，光杏仁9g，生甘草6g。二诊(3月26日):咳嗽减轻，咽喉渐舒，略感口干，大便欠畅，舌脉同上。上方去牛蒡子，加麦冬15g、火麻仁(打碎)12g。

按平素情志不畅，易怒易郁，乳腺增生，此郁怒伤肝、肝失条达之象，咳嗽频作，咽喉不利，乃肝火犯肺、肺失清肃所致，故当肝肺同治。

方取柴胡之升，枳实之降，疏肝肃肺，乃四逆散中的升降药对，配制香附、橘叶、橘核理气散结通络兼治增生之乳腺。合桔梗、生甘草、牛蒡子以利咽喉;南沙参、杏仁、黄芩，清润苦降，复肺清肃之常;黛蛤散中青黛入肝清火，蛤壳入肺化痰，乃清肝利肺之经典古方。4．3胃病涉肺，取保和意膏粱厚味，滋腻肥甘，致使脾运失健，胃降失和，食积痰浊，滞留胃腑，则纳差脘痞，上渍于肺，壅塞气道，咳嗽频作，咯痰或稠或稀，色或黄或白，正所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。李教授认为此症多脾损胃伤在先，痰浊渍肺在后，治当肺胃同治。《丹溪心法》之保和丸，最为合拍;胃虚不任攻伐者，加白术，仿《医方集解》之大安丸义，消中兼补;咳嗽频频，痰声重浊者，酌加紫苏子、白芥子等降气化痰之属。

案3彭某，男，46岁。初诊日期:2016年6月11日。

患者半月前饭局应酬后，胃脘时感胀闷，纳谷不馨，口中臭秽;晨起咳嗽较剧，痰多色白，质或稠或稀;大便3日1次;舌淡红、苔白腻，脉弦。辨证:食滞胃脘，痰浊渍肺;治法:消积化痰，降气通腑。

处方:半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，焦神曲15g，制大黄9g，火麻仁(打碎)15g，枳实9g，光杏仁9g，玉桔梗9g，枇杷叶(包煎)12g，莱菔子9g，炙甘草6g。

二诊(6月18日):胃纳渐开，咳嗽减轻，痰少色白，大便已畅，舌脉同上。上方去制大黄，加南沙参15g。

按贪饮暴食，损脾伤胃。食积痰浊，留滞于中，则脘闷不舒;渍之于上，则肺嗽咳痰;壅滞于下，则腑气不利。

方取二陈汤合保和丸化裁，消食积、化痰浊。二陈汤燥湿化痰、理气和中。另用山楂消油腻腥膻之食，神曲消酒食陈腐之积，莱菔子、谷芽、麦芽以增消积助化之功。诸药合用，取保和丸之意，以冀食积得消，痰浊得化，除其生痰之源。肺与大肠相表里，肠腑通，肺气亦降，则咳嗽自止。取制大黄、火麻仁、枳实通利肠腑。杏仁兼入肺与大肠两经，与桔梗、枳实、枇杷叶等为宣肺降气的惯用配伍。

4．4肺肾俱损，金水双收肺有夙疾，经久不愈，穷必及肾，或年迈体虚，一经外感，喘咳难愈。究其病机，呼气之主有伤，纳气之主亦损，肺肾俱损所致。《临证指南医案·咳嗽》云:“水虚为痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治。或大剂滋填镇摄，葆固先天一气元精。”［3］每遇此类咳喘，李教授临证多在宣降肺气的基础上，加重补肾填精纳气之属，冀金水双收，母平子安。如生晒参、熟地黄、山茱萸、怀山药、鹿角片、补骨脂、菟丝子、坎炁等。案4毛某，男，60岁。初诊日期:2016年3月12日。

患者有支气管哮喘、肺气肿、高血压史。咳嗽经年，屡治未愈，时伴喘促，动则加剧，痰黏色白;近感头晕，神倦腰酸，纳可便调;舌质淡红、苔剥欠润，脉象弦滑。辨证:肺气失宣，肾气失纳;治法:宣肺平喘，补肾纳气。

处方:生黄芪24g，北沙参15g，麦冬15g，炙麻黄9g，广地龙12g，玉桔梗9g，甜杏仁9g，鱼腥草30g，浙贝母15g，怀山药15g，菟丝子15g明天麻15g，煨诃子6g，五味子6g，云茯苓15g，炙甘草6g。二诊(3月19日):咳喘已缓解，咯痰已爽，舌脉同上。上方加熟地黄15g、坎炁1条。

按哮喘宿疾，时常发作，杂药乱投，经久不愈，正气溃散，皆不得正治。时感喘促，动则为甚，苔见花剥，肺肾两虚之象。故急当宣肺平喘，以治其标;补肾纳气，以固其本。方中炙麻黄与广地龙相配，宣肺平喘、化痰止咳，取效甚捷。

此外，炙麻黄、广地龙与煨诃子、五味子并用，辛能散而宣肺，酸能收而敛肺，辛酸相合，宣敛并用，此即李教授治慢性咳喘别具匠心之处。北沙参、麦冬，滋补肺肾之阴，兼顾其苔剥欠润伤阴之证。怀山药、菟丝子、熟地黄、坎炁，补肾填精，以“葆固先天一气元精”。甜杏仁与苦杏仁，临床应用有别，前者宜用于慢性咳喘，后者多用于急性咳喘。

5小结

李其忠教授临证辨治咳喘，以顺其娇脏之体、遂其宣肃之性为宗旨，以“不独乎肺，又不离乎肺”为要旨。治外感咳喘与内伤咳喘，权衡宣与降、散与敛之间的辨证关系，是其关键所在。

参考文献:

［1］张鹏，杨康，王玮，等．王安康论治咳喘经验［J］．上海中医药杂志，2015，49(11):19-21．
［2］汪昂．本草备要［M］．北京:人民卫生出版社，2005:246．
［3］叶天士．临证指南医案［M］．北京:人民卫生出版社，2006:61-62．

作者：杨扬李其忠