基于“虚”本质的大肠癌辨证论治方法探索

大肠癌是原发于结、直肠恶性肿瘤的统称，中医药已成为我国大肠癌多学科治疗中的重要组成部分［1］。一项5年随访的研究发现，经过1年以上的辨证论治汤药治疗可以将II、III期的肠癌复发转移率降低12%，明显延长了无病生存时间［2］。“证”的研究是辨证论治的核心问题。祖国医学认为，正气不足是疾病发生的内在根据，邪气是发病的重要条件［3］。本研究基于“虚”本质的发病学原理，从单证候的角度对大肠癌的辨证论治方法进行深入探索。

1材料与方法

1.1临床资料

1.1.1病例来源

本组病例来源于上海中医药大学附属普陀医院2014—2016年间首次住院的肠癌患者，其中男32例，女20例;男女比例约为1.6:1;年龄最小36岁，最大89岁，平均58.17岁;升结肠癌10例，横结肠癌8例，降结肠癌4例，乙状结肠癌15例，左半结肠癌3例，右半结肠癌4例，直肠癌8例;管状腺癌45例，粘液腺癌7例;高分化3例，中低分化33例，未报告分化程度16例;术后(无瘤)患者22例，晚期30例;截止2016年12月底，死亡患者24例，平均生存期39.61个月。

1.1.2诊断标准

1.1.2.1西医诊断标准依据《中国常见恶性肿瘤诊治规范》第六分册(中华人民共和国卫生部医政司编)的诊断标准，经肠镜、CT、MＲI等确诊为结直肠癌患者。

1.1.2.2中医单证候诊断标准参考《中医诊断学》［4］，《中药新药临床研究指导原则(试行)》［5］，并结合本科室副高级职称及以上中医专家临床经验筛选制定。

①气虚证:主证:神疲乏力，纳少，气短，舌质淡胖。次证:自汗，便溏，脉濡滑。凡符合主证二项，次证一项以上者即可诊断。

②血虚证:主证:面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸。次证:手足麻木，失眠，舌淡，脉细。凡符合主证二项，次证二项以上者即可诊断。

③阴虚证:主证:消瘦、口干，舌红。次证:盗汗，心烦失眠，低热，脉细数。凡符合主证二项，次证一项以上者即可诊断。

④阳虚证:主证:畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷。次证:脉沉迟。凡符合主证二项，次证一项以上者即可诊断。

⑤气滞证:主证:腹部胀满，胸胁不适。次证:急躁易怒，脉弦。凡符合主证一项，次证一项以上者即可诊断。

⑥湿证:主证:脘腹痞满，肢体困倦，便溏。次证:舌苔腻。凡符合主证二项，次证一项以上者即可诊断。⑦热证:主证:黄疸，尿黄，口苦，便干。次证:舌苔黄。凡符合主证二项，次证一项以上者即可诊断。⑧血瘀证:主证:腹部肿块，疼痛。次证:舌质黯红，舌质紫黯，舌有瘀点或瘀斑。凡符合主证一项，次证一项以上者即可诊断。

1.1.3病例纳入标准

有明确病理诊断的所有结直肠癌患者，预计自入组起生存时间＞3个月者。

1.1.4病例排除标准

①严重的心脏病、高血压、血糖控制不良的糖尿病、慢性支气管炎、严重感染和肝、肾功能异常者;②不符合纳入标准者。

1.2研究方法

采用回顾性的研究方法，对52例患者初次入院的临床症状进行归纳，依据单证候的诊断标准进行辨证归类，一个患者可以同时拥有数个单证型(比如患者同时是气虚证和血瘀证及其他单证)。对各证型的出现频次进行统计分析。统计方法采用卡方检验，以P＜0.05为统计学上有显著性意义。

2结果

2.1肠癌患者首发症状分布结果

本组病例，首发症状依次为便血24例，腹痛6例，肠梗阻6例，发现腹块4例，其他为大便形状(或习惯)改变、体检发现及消瘦。见表1。

表1肠癌患者首发症状分布

首发症状频次(n)构成比(%)χ2P值
便血2446.1527.85＜0.01*
腹痛1325.0011.89＜0.01*
肠梗阻713.464.88＜0.05*
腹块35.771.04＞0.05
大便性状(或习惯)改变23.850.34＞0.05
消瘦23.850.34＞0.05
体检发现11.92

注:将症状出现的频次与出现频次最低者进行比较，经卡方检验，*P＜0.01或＜0.05

表2肠癌患者单证证型分布

单证频次(n)构成比(%)χ2P值
气虚证4934.5149.81＜0.01*
气滞证2618.3120.32＜0.01*
血瘀证2114.7914.75＜0.01*
阴虚证1711.9710.54＜0.01*
湿证139.156.62＜0.05*
热证96.343.13＞0.05
血虚证42.820.14＞0.05
阳虚证32.11

注:将单证出现的频次与出现频次最低者进行比较，经卡方检验，*P＜0.01或＜0.05

2.2肠癌患者单证证型分布结果

本组病例，气虚证49例，血虚证4例，阴虚证17例，阳虚证3例，气滞证26例，湿证13例，热证9例，血瘀证21例。见表2。

2.3肠癌患者单证组合分布结果

2.3.1入组患者单证组合分布结果

本组病例，共出现17个证候组成，其中气虚证占比最高，其他较多见的组合证型为气阴两虚证、气滞血瘀证、湿热证、气虚夹湿证、气虚血瘀等，见表3。

表3入组患者单证组合分布

编号气虚血虚阴虚阳虚气滞湿热瘀例数(n)构成比(%)χ2P值

1√815.385.96＜0.05*
2√√611.553.82＞0.05
3√√√59.622.82＞0.05
4√√47.691.89＞0.05
5√√√√47.691.89＞0.05
6√√√35.771.04＞0.05
7√√√35.771.04＞0.05
8√√√35.771.04＞0.05
9√√√√√35.771.04＞0.05
10√√√√√35.771.04＞0.05
11√√35.771.04＞0.05
12√√23.850.34＞0.05
13√√√11.92
14√11.92
15√√√√√11.92
16√√√√√11.92
17√√√√√11.92
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较，经卡方检验，*P＜0.05

2.3.2肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布结果本组肠癌术后(无瘤)患者22例，共出现7个证候组成，其中气虚证占比最高，其他表现为气阴两虚、气虚气滞、气虚夹瘀等两证证候，三个(及以上)单证证候组成者只有1例。见表4。

表4肠癌术后(无瘤)患者单证组合分布

编号气虚血虚阴虚阳虚气滞湿热瘀例数(n)构成比(%)χ2P值
1√836.366.84＜0.01*
2√√522.733.08＞0.05
3√√313.641.10＞0.05
4√√29.090.35＞0.05
5√√29.090.35＞0.05
6√√√14.55
7√14.56
注:将各组合证型与构成比最低者进行比较，经卡方检验，*P＜0.01

2.3.3肠癌晚期患者单证组合分布结果

本组肠癌晚期患者30例，共出现13个证候组成分布相对平均，各组合证型与构成比最低者进行比较，无显著性意义(P＞0.05)。三个(及以上)单证证候组成者27例。见表5。

表5肠癌晚期患者单证组合分布

编号气虚血虚阴虚阳虚气滞湿热瘀例数(n)构成比(%)χ2P值

1√√√516.672.96＞0.05
2√√√√413.331.96＞0.05
3√√√310.001.07＞0.05
4√√√310.001.07＞0.05
5√√√√√310.001.07＞0.05
6√√√√√310.001.07＞0.05
7√√26.670.36＞0.05
8√√√26.670.36＞0.05
9√√13.33
10√√√13.33
11√√√√√13.33
12√√√√√13.33
13√√√√√13.34

2.3.4肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较结果

术后(无瘤)与晚期肠癌患者单证候组合分布＜3及≥3的构成比进行比较，差异具有显著性意义，提示晚期肠癌患者证候组成更为复杂。见表6。

表6肠癌术后(无瘤)与晚期患者证候构成比较

分类项目例数(n)单证组合＜3构成比(%)单证组合≥3构成比(%)χ2P值
术后(无瘤)2295.45(21/22)
4.55(1/22)37.29＜0.01*
晚期3010.00(3/30)90/00(27/30)
注:两组比较，经卡方检验，*P＜0.01

3讨论

中医辨证论治在大肠癌综合治疗中的地位日益凸显，一项访谈研究结果显示［6］，肠癌患者在接受中医药治疗的过程中，随着疗效的逐渐出现，对中医药治疗的认同度逐渐增高。中医药参与肿瘤不同阶段的治疗，形成了维持治疗、巩固治疗、强化治疗以及序贯治疗等不同模式［7］，是预防大肠癌术后复发转移的保护性独立影响因子［8］，体现了独特的治疗优势。辨证论治是祖国医学的精髓所在，辨证的准确性是提高中医药治疗效果的关键，肠癌证候的规范化研究也因此成为研究的热点问题之一。

早在2011年本科室研究人员对1978—2008年公开发表的三百余篇文献进行归纳研究［9］，其中94.83%文献认为正气不足是大肠癌发生的最基本病因，具体包括脾虚(89.66%)，肾虚(63.79%)，另外个别文献有肝脾失调、气阴两虚、阳气不达等表述;多数文献认为邪实也是重要的发病原因，主要包括热毒(82.76%)、血瘀(75.86%)、湿热(72.41%)，痰结、寒湿有个别表述。同时，该研究征对肠癌的辨证分型进行文献分析，结果显示，文献中提到的证型有33种之多，将相近的证候表述进行统一归类，最后仍有12种证候类型，分别是脾肾阳虚证、气血两虚证、肝肾阴虚证、肝脾两虚证、肝胃阴虚证、脾气虚弱证、湿热证、瘀毒证、湿热瘀毒证、气滞血瘀证、脾虚夹湿证、肝郁脾虚证，进一步的治疗原则研究结果显示，温补脾肾、清热解毒、活血化瘀成为最多数的治疗法则。

随着社会物质文化生活水平的逐年提高，体检的逐渐普及以及疾病早期筛查方法的不断更新，肠癌的发病人群在年龄、职业、地域等方面均有所变化，证候分布也在潜移默化中发生了改变。近年的一项研究［10］以2008—2011年的145例肠癌患者为观察对象，将相关资料实时录入数据库，应用无尺度网络分析方法相对定量、直观地分析肠癌的中医药治疗规律，结果显示，肠癌的临床症状以乏力、纳差、腹胀、腹痛等“脾虚气滞”为主，辨证以“脾虚证”“血瘀证”“湿聚证”为主，中药的功效分析以“补虚”药居于首位，药物使用频次分析肠癌多出现“气阴两虚”“气血两虚”的证候，四君子汤为基本方剂，总体体现了扶正培本的治疗原则。

由此可见，既往对肠癌的证候认识虽然呈现出一定的规律，但仍体现的是各家之言，因时代、地域及研究者的不同，对肠癌的辨证认识存在差异，缺乏统一并易于临床应用的辨证分型标准，语言表述也不够统一，大量的临床资料不能被整合，极大地浪费了社会资源。本研究采用单证候的研究方法，以肠癌“虚”本质为基本出发点，将肠癌分为8个基本的单证证候进行分析归纳。结果显示，气虚证是肠癌患者最基本的证型，将近94.32%(49/52)患者存在不同程度的气虚表现，占所有证候组成的34.51%，术后(无瘤)患者36.36%(8/22)表现为单纯的气虚证，结合患者不同程度的乏力表现，多以脾气虚证为主(本研究未将临床症状单独列出分析)，和既往研究［11－12］基本一致。而气滞证是最多见的实证证候，复合证型中也多见气滞血瘀、气滞夹湿证，说明气机郁滞(主要是肝气郁结)是肠癌重要的致病因素，这与我们正在研究的课题［13］互相印证。相较术后(无瘤)患者而言，晚期患者证候表现更为复杂多样，90.00%(27/30)的患者包含三个(及以上)的单证证候，在气虚、气阴两虚等虚证证候的基础上，伴随疾病的进展，兼见不同程度的气滞、血瘀、痰湿、湿热等表现。

本研究旨在探索一种较为简单的肠癌辨证论治方法，具有较强的临床可操作性，并为进一步的证候客观化研究打下基础。值得一提的是，本研究显示，便血是肠癌患者最多见的初发症状，临床要注意筛查，以便早期发现，早期诊断及治疗。

来源：辽宁中医杂志作者：梁芳袁旭于宏杰黄云胜