脾胃病用药特点探析

脾胃病为临床常见疾病，我们结合文献及随导师临床门诊研究，根据脾胃的生理特性和病理特点，现将脾胃病临床用药特点作以探析。

1秉承胃腑特性，注重润降益胃

1.1胃腑主于通降，用药降气行气胃腑居于中焦，主受纳腐熟，为气机上下斡旋的枢纽，其气通降正常，则食物下行通畅。《灵枢·五味》:“水谷皆入于胃，……谷气津液已行，荣卫大通，乃化糟粕，以次传下。”胃腑保持“通”的状态，有赖于胃气的推动作用，胃气运动特点即“降”。“通”与“降”含义虽不同，但二者关系密切。通，才能降;降，才能保持通。即通与降互为条件、互为因果。只有保持通畅下行，才能气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。［1］《伤寒论·阳明病脉证并治》曰:“阳明之为病，胃家实是也”，即说明脾胃病证的产生因于胃气郁滞不通，失于和降。胃失通降，胃气传送无力，就会产生胃脘胀满、疼痛、食少等;甚则胃气上逆，出现嗳气、呃逆、呕吐等症。因此，治疗上应遵循胃腑“以通为用，以降为顺”之法则，将“通降胃气”贯穿整个治疗始终。

临床中在辨证基础上可加入行气降气、助胃肠运动之品。行气之品如枳实、枳壳、槟榔、莱菔子等，其中枳实行气助胃肠蠕动之力较好，根据病情可用到30～50g以上。降气药如旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂等。旋覆花降气和胃之功较佳，《本草汇言》曰:“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，呕吐，痞坚噫气，或心脾伏饮，膀胱留饮，宿水等证。大抵此剂微成以软坚散痞，性利下气行痰水，实消伐之药也。”代赭石善镇逆气，降痰涎，其重坠之力可引胃气下行，是治疗胃气不降的首选药，张锡纯善用代赭石，其在《医学衷中参西录》指出该药“能生血兼能凉血，而其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”，又“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石为最效”，可随证配入。“世人只知丹参活血，不知其降胃也”，唐宋［2］自创加味丹参饮善行脾胃气滞，重用丹参活血祛瘀兼降胃气，用檀香、广木香、厚朴、枳实、砂仁、红蔻行气宽中降胃，与脾胃气机升降相关的疾病均可以临症加减。

此外，小半夏汤中的半夏、生姜相伍亦有良好的降逆和胃止呕之效，被后世誉为“止呕神方”;竹茹味甘性微寒，可用于胃热呕吐，和降胃气;木香、槟榔［3］也都能行肠胃气滞，降胃降浊，如木香槟榔丸。

1.2胃腑喜润恶燥，养阴润燥和胃胃为阳腑，但其发挥腐熟功能要靠胃阴的滋润，故胃喜柔润而恶燥。《临证指南医案·脾胃》即指出:“太阴湿土，得阳始运;阳明阳(燥)土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”《灵枢·营卫生会》指出:“中焦如沤”，饮食入胃，必赖胃液浸渍和腐熟;若胃液不足，沤腐难成，则致消化不良诸症。从胃受纳腐熟功能失常的临床表现来看，因胃阴虚而致者，亦每每易见，有学者研究发现慢性萎缩性胃炎及其癌前病变中气阴不足证候尤为明显［4］。胃阴虚临床多见胃脘隐痛，咽干舌燥，纳食减少，或虚痞不食，嘈杂不舒，形体消瘦，神疲乏力，舌质光红或干红少津有裂纹，脉弦细而数，或细数无力等症。临证治疗上应以养阴润燥和胃为主。《临证指南医案·脾胃》指出:“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养阴，则津液来复，使之通降而已矣。”临床多施以甘凉柔润或甘寒生津药物之品。近代张锡纯创味薯蓣饮，只用山药一味，称其既能滋阴又能利湿，能补肺肾兼补脾胃，是补脾阴的良药。

［5］王道坤教授［6］运用枳壳益胃汤治疗胃肠阴虚，方中多用北沙参、麦冬、玉竹、石斛、生地等滋阴药以养阴清胃，常获佳效。我们临床中应用验方蜥蜴胃康方化裁施治［7－8］，方中太子参药性甘平，益气养阴，石斛、麦冬、乌梅、生山楂酸敛养阴和胃;枳壳行气除胀，防养阴药滋腻滞胃;葛根生津止渴;百合安神养胃，诸药合用，临证多获良效。

2脾胃虚损气陷，注重升提中气

脾胃为后天之本，主运化，为人体气机升降之枢纽。脾气之升与胃气之降协调共济、升降相因，则中气冲和条达，清浊各行其道。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮》指出:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气上输脾归肺，以滋养全身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，为传化糟粕而出，乃浊阴为地者也”。通过脾的升清，将饮食水谷之精微，上输心肺，外达四未，濡养周身。同时，藉胃之和降，将糟粕之物排出体外。《灵枢·口问》云:“中气不足，溲便为之变。”脾胃受损则影响到升清降浊，引起中气不足或下陷，湿浊内生。李东垣《脾胃论》曰:“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”。中气不足或下陷常见眩晕、气短乏力、小腹坠胀、泄泻、便溏、大便不成形等。因此，我们临床在脾胃病辨治中据《素问·至真要大论》“下者举之”，治用补中升阳之法，选用具有升清、举陷、补中、益气、发散、温阳等功效的药物，仿《脾胃论》补中益气汤、升陷汤之意，在人参、黄芪补气健脾基础上，配伍升麻3～6g，柴胡3～6g，葛根10～20g等［9］升阳举陷，升举清气，清气升则浊气得除，气机升降有常，中焦运化得健，诸证即除。

3脾虚湿邪内生，风药祛风胜湿

《素问·宣明五气论》曰:“心恶热、肺恶寒、肝恶风、脾恶湿、肾恶燥，是谓五恶。”张景岳注:“脾属土，其应湿，湿胜则伤肌肉，故恶湿。”正所谓“无湿不成泄”［10］，脾为阴土，易被湿困而伤及脾阳，使其运化无权。《黄帝内经》曰:“湿胜则濡泄”，临床可见大便不成形、溏滞黏腻不爽，舌苔白厚腻，胖大舌、齿痕舌等。《黄帝内经》提出风能胜湿，其中“风”多指具有走窜开泄、辛香发散、宣畅气机之药，如藿香、荷梗、紫苏、防风、羌活、藁本、白芷、苍术、厚朴等。《先醒斋医学广笔记·泄泻》载“长夏湿热令行，又岁湿太过，民多病泄。当专以风药，如羌活、防风、升麻、柴胡、白芷之属，必二、三剂，缘风能胜湿故也。”这里提到在泄泻中加入风药，就是取其风药升阳的作用。

［11］在治疗慢性泄泻上刘玉洁教授［12］经常在甘温药物的基础上加一些祛风升提药，如羌活、独活、柴胡、升麻、葛根等。中气充足，气陷升提，则泄泻自止。李东垣《脾胃论》中云:“湿寒之胜，当助风以平之”［13］，多频次使用羌活、独活、防风等风药。临床中多在以平胃散配合健脾补气药物的基础上，酌加羌活、独活、防风、威灵仙、僵蚕等祛风除湿，醒脾健脾，则湿邪易除、脾气得复［14］。其中羌活《本草经疏》曰:“羌活性温，辛、苦，气厚于味，浮而升，阳也。手足太阳行经风药，并入足厥阴、少阴经气分”。《本草备要》论羌活“宣。搜风，发表胜湿”。独活祛风，胜湿，散寒，止痛，《本经》云:“主风寒所击”，《药性论》曰:“治中诸风湿冷”。《汤液本草》中记载防风“足阳明胃、足太阴牌二经之行经药”;《本草纲目》对防风有“三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛。除风去湿仙药”;《日华子本草》言:“治三十六般风，男子一切劳劣，补中益神……”。

临证需注意，因风药性温热、刚燥，治湿虽疗效甚好，但因湿性黏腻，消除较慢，如长时间使用致过分辛燥，往往易耗气伤阴。因此临证用药应谨察阴阳所在而调之，以平为期，理脾而不伤脾、祛湿而不伤阴之旨，达到治病而不伤阴之效［15］。

4心胃母子相关，温心健脾理气

心与脾胃部位相邻，心居膈上，为君主之官，脾胃居于膈下，为水谷之海，二者仅一膜之膈。郑寿全《医法圆通》曰“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远”。其次心与脾胃功能相系，《杂病源流犀烛》曰:“脾也者，心君储精待用之府也……为胃行精液，故其位即在广明之下，与心紧切相承”;《灵枢·经脉》云:“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠”，以上均明确指出胃络通心，心胃通过经络相连。脾胃属土，心属火，心与脾胃乃母子相生关系。心与脾胃因其部位相邻、经络相系、五行相生，故此在生理、病理上相互影响。

心者君主之官，主血脉运行，气血运行有赖于心阳温煦推动作用，则诸脏得养。故此脾胃纳运功能，亦有赖于心阳的温煦。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》指出“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”则可见心病及脾。一旦心阳不振，温土不及，则可影响脾胃运化致痰饮内停，发生胸闷、气短、纳差、腹痛、腹泻等［16］。此证仲圣治以甘草干姜汤、理中丸、苓术姜甘汤、桂枝人参汤等，多以干姜、炙甘草、桂枝等辛甘心阳温扶脾阳。［17］因此，我们在临床脾胃病的治疗上多遵《灵枢》“胃络通心”理论，心胃相关，胸胃同治，注重温通心阳以助脾运。

临证中在辨证论治基础上，多配合采用张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》之法，选用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂进行治疗。方中主药瓜蒌宽胸理气涤痰，薤白温心阳散结气，枳实、厚朴行气除痞，桂枝上以宣通心阳，下以温化中焦阴气。诸药合用，温心通阳，理气健脾，胸胃同治，提高脾胃功能，取效迅捷。

5注重温阳补肾，治用四逆之辈

肾为水脏，内寓相火，脾为土脏，土筑为堤，水屯其中，命门火旺必伤脾土;肾为先天之本，脾为后天之本，先天肾精有赖后天脾气滋养和培育，肾命门火衰，则脾土难旺，脾随肾虚，脾胃受病，故《素问·五脏生成》有“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”张景岳在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中指出“盖人之始生，本乎精血之源;人之既生，由乎水谷之养。非精血无以成形体之基，非水谷无以成形体之壮。精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。”即是指脾与肾相互资生，相互促进。若肾阳虚弱，不能煦脾，运化失常，会引起腹痛、腹泻等，如《景岳全书·泄泻》指出:“肾为胃关，开窍於二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止”。临床症见黎明前腹部疼痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，面色白光白，舌淡苔白，脉细无力。年老体衰或久病伤阳者多见。魏建功等［18］用自制的枳术补肾汤治疗泄泻，方中益智仁、制附片(先煎)温补肾阳，白术、黄芪、甘草健脾益气，调理脾胃;肾阳温，则脾阳健。总观该方，脾肾双治，肾阳为主，以脾阳为辅，其效更彰。

赵献可《医贯》曰:“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者，在下焦腐熟，始能运化也。”强调欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火，因肾火对脾土有温煦作用。许叔微《普济本事方·二神丸》亦指出“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，维终日米不熟，其何能化?”指出脾的运化功能须有肾火的推动。严用和分析“补真丸”时有“……肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”也认为脾土需要肾阳的温煦。

因此要想增强脾胃功能，增强脾胃病治疗效果，必当温阳补肾。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》曰:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。此处“四逆”是指四逆汤一类温阳补肾的方剂，如通脉四逆汤、茯苓四逆汤、当归四逆汤、肾气丸等，除四逆辈类还有白通汤、干姜附子汤等，方剂组成总不离干姜配附子，以达阳气复用之效［17］。这实则是告诫医者在脾胃病证治疗中要注意通过补肾阳、助肾气以达到提高脾胃运化功能，促进脾胃疾病康复的目的。《医宗金鉴》评论四逆汤能“鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功”。临证用药时可以在补气健脾基础上适当加用附子、肉桂、桂枝、细辛、吴茱萸、小茴香、补骨脂、肉苁蓉等，多获良效。

来源：辽宁中医杂志作者：艾梦环关芳李卫强