失眠 真武汤 甘姜苓术汤合交泰丸加减

经方辨治顽固性失眠验案1则

患者，男，60岁，2018年2月22日初诊。

主诉：失眠、入睡困难30余年，加重3周。现病史：患者30余年来一直睡眠不佳，每日睡眠4h左右，入睡较快，但经常凌晨2点后醒来不能再入睡，曾服用甜梦口服液、枣仁安神液等药物，效果不佳。患者2018年1月初退休，退休后至北京和儿子同住。到京后，情绪不佳，心情低落，一直睡眠不佳，入睡困难，早醒，多梦，每日睡3～4h，自行购买枣仁安神液服用，效果不佳，仍不能入睡[1]，后求诊于附近药店，予以5剂汤药（以柴胡疏肝散为主方加酸枣仁、远志等安神药物），服药3d后失眠加重，有两晚几乎彻夜未眠，故到门诊就医。刻下症：入睡困难，早醒，多梦，每日睡3～4h，情绪低落，腰酸痛，腰重，腰冷，乏力，晨起头眩，身重，口苦发黏，胸胁胀闷，食可，小便少，大便不成形。舌淡胖大有齿痕，苔白腻，脉弦滑尺弱。诊断：不寐；

辨证：脾肾阳虚水泛，心肾不交；

治法：补肾健脾除湿，交通心肾；

方药：真武汤、甘姜苓术汤合交泰丸加减。

组成：茯苓20g，白芍10g，白术12g，黑顺片12g（先煎），甘草片10g，干姜12g，肉桂3g，黄连片6g，草豆蔻8g，砂仁6g（后下），厚朴10g，麸炒苍术10g，生姜3片。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

同时予以心理疏导，用认知行为疗法分析患者发病的诱因、情绪、行为、想法等，对患者进行心理疏导。

此次发病的主要诱因是患者退休，离开家乡到陌生的环境，情绪表现为低落，行为表现为失眠。分析其想法，认为自己的价值体现不应该在家庭，已经失去自身价值，背井离家到一个新环境没有朋友，很孤独。通过和患者及其儿子探讨，引导患者采用更积极的思维方式，比如人最后总要回归家庭，以后更多的时间应在家庭，享受天伦之乐。

二诊：患者低落情绪有所改善，睡眠好转，入睡好转，梦减少，腰重冷痛减轻，乏力好转，无身重，无头眩，无胸闷，仍有胁胀，口清，小便增加，大便仍不成形。舌淡胖大有齿痕，苔薄白，脉弦滑尺弱。上方加炒薏苡仁30g，白梅花10g，继服7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

三诊：患者睡眠好转，每日睡眠时间可达6h，入睡快，无腰冷痛，胁胀好转，大便开头成形、后不成形，溏便。舌淡胖大有齿痕，苔薄白，脉弦尺弱。守上方加莲子肉30g，继服14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。2018年3月25日随访：患者情绪较前好转，睡眠好转，无入睡困难，每日睡眠可达7h左右，无其他不适。

按语：失眠是临床常见病证，证情轻重不一，轻者入睡困难，易醒，醒后不能再入睡，也有时寐时醒，严重者整夜不能入睡[1]。《素问·逆调论》中指出“胃不和则卧不安”，《金匮要略·血痹虚劳病》中提到“虚劳虚烦不得眠”，《景岳全书·不寐》中具体提到了不寐形成的原因：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣……有邪者多实，无邪者皆虚。”因此不寐的病因多为思虑劳倦损伤心脾，心肾不交，肝阳扰动，阴虚火旺，胃气不和等，临床医家多从心肝脾肾进行辨治，用药多以重镇安神、养心安神[2,3,4,5,6]。该患者就诊前，曾服用枣仁安神液、柴胡舒肝散等以疏肝解郁、安神定志，但效果不佳，甚至有加重趋势，因此判断不能再从肝辨治。该患者思虑太过，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，心神不安，心火亢于上，肾阳虚于下，心肾不交出现失眠、多梦、口苦发黏、胸胁胀闷、情绪低落等症状；患者素体湿寒，思虑劳倦太过，脾失健运，寒湿困脾，又肾阳虚损，寒湿水泛，导致身重、腰重冷痛、头眩、小便少、大便不成形等，舌淡胖大有齿痕、苔白腻、脉弦滑尺弱均为寒湿困脾、肾阳虚寒盛的表现。因此用真武汤合甘姜苓术汤合交泰丸组方治疗。真武汤是伤寒名方，太阳病篇和少阴病篇均有提及，为治疗脾肾阳虚、水气内停的良方，同时配以温中散寒、健脾除湿的肾著汤，以及清心火、温肾阳、交通心肾的交泰丸，全方共奏温肾健脾、除湿安神之效[7,8]。方中茯苓、白术、厚朴、苍术、白芍、砂仁健脾祛湿，黑附片、干姜、草豆蔻、生姜温肾温中燥湿，肉桂、黄连交通心肾[9]。此外，患者失眠，事出有因，因此给予认知行为疗法进行心理疏导，治“身”的同时治疗“心”，引导患者积极面对现状，同时也和家属沟通，使其得到家人的支持和鼓励。服药7剂后，症状均缓解，未用安神药却取得了很好的安神效果。但患者仍有肝郁不舒、气机不畅，故患者胁胀未见减轻，此外肝克脾土，导致脾虚更甚而大便仍不成形，因此守方加健脾利水的炒薏苡仁和疏肝解郁的白梅花，以加强健脾利水、祛湿疏肝之效。三诊时患者睡眠已经大有改善，但其素体脾虚湿寒，脾土又为后天之本，故可见大便开头成形、后不成形的溏便，舌淡胖大有齿痕的脾虚湿蕴表现，因此守上方加莲子肉，加强健脾祛湿的作用。

笔者认为，临床诊病的过程中首先是辨证用方，其次才是辨症下药。中医理论的精髓是辨证论治，因人而异，可以同病异治，也可以异病同治，因此不必拘泥于原方是否有对应疾病的适应证，而是需要精准地辨证论治，考虑病机和治法方药是否相符。对于失眠而言，不可一味地以重镇安神或养心安神的药物为组方，首先要辨清患者的“证”，针对“证”选用合适的处方，然后随症配伍用药，才能做到药到病除，效如桴鼓。

参考文献

[1]张伯臾．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，1985.

[2]綦向军，林樫，史佩玉，等．《新编国家中成药》中治疗失眠成方规律的分析[J]．中成药，2019,41(8):2017-2021.

[3]张兰杰，李晓川，胡娅婷，等．中医治疗原发性失眠的研究进展[J]．长春中医药大学学报，2019,35(4):802-804.

[4]王志华．针刺配合推拿治疗脾胃不和型失眠的临床观察[J]．中国民间疗法，2019,27(3):21-22.

[5]李辉．从肾论治老年高血压病伴失眠[J]．中国民间疗法，2018,26(3):4-5.

[6]李红飞．重镇类药物作用特点分析[J]．上海中医药杂志，2016,50(6):73-74.

[7]梅国强．伤寒论讲义[M]．北京：人民卫生出版社，2003.

[8]黄仰模．金匮要略讲义[M]．北京：人民卫生出版社，2003.

[9]雷载权．中药学[M]．上海：上海科学技术出版社，1995.

来源：中国民间疗法作者：肖怡

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