辨治脾胃病尤为重视具体病位

简介

杜光明，主任医师，从事中医工作五十余年。曾任成都军区中医学会首任会长、高职评审委员会主任等职，现为圣爱中医集团“十大名医”、昆明圣爱中医馆名医工作室特聘专家。他擅长用中西医结合疗法诊治内、妇、儿科的常见病、多发病和疑难病,尤其在治疗脾胃病方面颇具建树，为许多患者祛除病痛，带来福音。

脾胃疾病是临床上的常见病和多发病，生活中由于感受外邪、内伤饮食、情志失调等，都可能伤及脾胃，造成脾胃疾患。若脾胃功能失常，则可出现脾失健运、胃失和降的病理变化。“内伤脾胃，百病由生”，所以历代医家都一直重视脾胃病的治疗和研究。中医药治疗脾胃病疗效独特，涉及的病种覆盖消化系统的许多方面，代表疾病有急慢性胃肠炎、反流性食道炎、胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、功能性便秘、肠易激综合征等。笔者将自己在跟师学习中，获得医治脾胃病的点滴体会，与同道分享，共同学习、研究、总结，以便更好地继承中医专家的临证思路、用药经验和学术思想。

辨治脾胃病尤为重视具体病位

脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里。在生理功能上，脾主运化，脾为胃行其津液；胃主受纳，为水谷之海，共同完成食物的消化吸收及其精微的输布，从而滋养全身，故称脾胃为“后天之本”。《黄帝内经》中记载了一段论述：“帝曰：太阴、阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者何也？岐伯曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其异状也。岐伯曰：阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪阳受之，食饮不节、起居不时者阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不得卧，上为喘呼；入五脏则月真胀闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”可见脾胃关系密切，在生理和病理却有所不同，自然治法也不尽相同，所以必须辨别其具体病位，在脏还是在腑，即病在脾或病在胃。

脾胃为人体气机升降之枢纽。脾主升，胃主降，两者相反相成。脾属湿土，胃属燥土；脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥；燥湿相济，阴阳相合，方能完成食物的运化过程。一般来说，脾病多虚多寒，胃病多实多热，古人曾概括为“实则阳明，虚则太阴”，即指此意。中医还有“不思饮食，嘈杂易饥，病在胃；食后饱胀，大便稀溏，病在脾”之经验总结。脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。临床辨证要根据病人的主要症状，辨别其脏腑病位主要在脾，还是在胃，或脾胃兼病。《黄帝内经》有“治病必求于本”“补其不足，泻其有余”之论述。

重视肝脾（胃）同调，运用柴平汤和柴芍六君汤游刃有余

脾胃受纳消化食物的功能与肝的疏泄有密切关系。一方面肝的疏泄功能使气机条畅，有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造良好条件；另一方面，肝能生成胆汁，以助食物的消化，而胆汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影响。更为重要的是，肝有调畅情志的作用，各种疾病的发生均与情志有密切关系。肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，故《素问·宝命全形论》说：“土得木而达”。

肝气郁结，疏泄失常，木来乘土，故见脘腹疼痛，或见脾气不升，则飧泄；影响到胃，胃气不降，反而上逆则嗳气、呃逆、恶心呕吐，胃气不通则脘腹胀痛。前者称为肝脾不和；后者称为肝胃不和，即“木不疏土”。《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗湿中满之证，在所不免。”

叶天士认为：“肝为万病之贼”“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝火肆横，胃土必伤”“肝病必犯胃土”。常见的有：

肝胃不和证症见胸胁、乳房、少腹胀痛，胃脘攻撑作痛，急躁易怒，泛吐酸水，嘈杂纳呆，呃逆嗳气，舌质红，苔薄黄，脉弦略数。为肝气郁结，胃失和降。治宜疏肝理气，和胃降逆。方用柴平汤加减。柴平汤又名柴平煎，出自《景岳全书》由小柴胡汤和平胃散组合而成。小柴胡汤主治“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。”在伤寒热病中是清热剂，在六经中为和解剂，在治疗各科杂病中，又是理气解郁剂，所以在临床上运用范围较为广泛，而疗效也可靠。用平胃散燥湿运脾，行气和胃。杜光明常加少量黄连，以增加辛开苦降与半夏泻心汤异曲同工。两方合用可疏肝之郁，宣胃之滞，恢复枢纽升降。

肝脾不调证症见胸胁、乳房、少腹胀闷窜痛，善太息，情志抑郁或易怒，遇怒则诸证加重，腹胀，便溏不爽，泻必腹痛，泻后痛减，食欲不振，肠鸣矢气，舌苔白，或苔腻，脉弦。治宜疏肝解郁、健脾燥湿。方用柴芍香砂六君子汤加减。方中六君子汤，益气健脾，行气化湿。木香、砂仁加强醒脾之力，行气化湿；柴胡气质轻清，能疏解少阳之瘀滞；白芍养肝柔肝，与甘草合用，缓急止痛，三药合用取四逆散之意，疏肝理脾，解郁。诸药合用有疏肝解郁，健脾燥湿，行气止痛之功，使脾得以健运，肝疏泄正常。

巧用药对，效若桴鼓

脾胃病常见打嗝、嗳气、泛酸、呕吐、胃脘疼痛、腹胀等，常用“胃三对”，融入辨证选方之中，能明显改善症状，提高治愈率。

良附丸高良姜，性味辛、热，归脾、胃经。温中止呕，散寒止痛。香附，性味辛、微苦、微甘、平，归肝、脾、三焦经。疏肝理气，调经止痛。两药合用即良附丸，行气疏肝，祛寒止痛。主治气滞寒凝证。有胃出血的患者慎用。

乌贝散乌贼骨，性味咸、涩，微温。归肝、肾经。固精止带，收敛止血，制酸止血，收湿敛疮。浙贝母，性味苦，寒。归肺、心经。清热化痰，开郁散结。乌贝散具有制酸止痛，收敛止血之功效。用于肝胃不和所致的胃脘疼痛、泛吐酸水、嘈杂易饥。但是，萎缩性胃炎患者不宜用乌贝散。

公丁香和肉桂子公丁，性味辛、温，归脾、胃、肾经。温中降逆，散寒止痛，温肾助阳。肉桂子，性味温、辛、甘，归胃经。温中散寒，二者合用加强温中散寒之功。

以上中药，常联合使用。脾胃病多寒热错杂，需寒温同调；其中高良姜、公丁香、肉桂子都可温中，可以看出杜光明对顾护脾胃阳气的重视。其一，脾之健运，化生精微，主升清的功能须有脾阳的推动。叶天士云：“脾为阴土，得阳使运。”其二，六淫之中，与脾胃关系最为密切，最为缠绵难解者，莫过于湿邪。脾为阴土，胃为阳土，湿邪在五行中也属于土，湿土之气，同类相召，故外来之湿邪，最易侵犯脾胃，而脾胃运化失常，也最容易产生内湿。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气。脾喜燥而恶湿，故湿邪侵犯人体，常先困脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚。叶天士《外感温热篇》有“湿胜则阳微”之说。选用浙贝母，即可助乌贼骨制酸止痛，收湿敛疮，又可与温中的中药联用，起到温中有清之功。乌贼骨归肝、肾经，用在此处还有固肾之意，选用香附意在疏肝理气，活血化瘀。

善用鸡失藤治脘腹痛

鸡失藤味甘、微苦，性平。具有祛风利湿、止痛解毒、消食化积、活血消肿之功效。用于风湿筋骨痛、跌打损伤、外伤性疼痛，肝胆及胃肠绞痛，消化不良，小儿疳积，支气管炎。在临床中，杜光明常用鸡失藤治疗脘腹部的疼痛，疗效确切。他常说：“方有合群之妙用，药有个性之专长。”

脾胃病的病理主要表现为脾、胃、肠道的生理功能失常，因气机阻滞，升降失常，形成湿阻、食积、火郁、痰结、瘀血等，引起胃肠病变并可累及其他脏器。治疗原则包括保护胃气，调理升降，并通过寒温相适、升降并用、补虚泻实，达到阴阳相对平衡。在临证中，杜光明本着脾胃生理病理的不同，肝脾胃常互相影响来选方用药，做到“崇古不泥古，融汇出新知”。治疗以疏肝理气，健脾和胃为主；并对证施以清热、温中、行气、化湿、降逆止呕、化瘀、止痛等方法，其中始终贯穿着顾护脾阳的思想。因辨证定位准确，选方用药做到“有是证、用是药、选是方”，药证相对，方药证相应，所以收效迅捷，让病人满意，值得临床进一步推广。他常说：“实践是检验真理的唯一标准。中医治病疗效是关键。”让笔者对“读经典，做临床”“做临床、读经典”有了更深的理解。（付文璐郑洪永）

来源:中国中医报