失眠,心因性失眠,临证经验验案举隅

贾文魁治疗心因性失眠经验

心因性失眠指由冠心病造成的睡眠时间和/或质量不满足。目前，随着我国老龄化进程的加剧，冠心病的发病率及死亡率逐步上升。据报道，我国2013年冠心病死亡总人数为139.4万，较1990年冠心病死亡人数增加了90%[1]。研究表明，60～70岁冠心病住院患者中失眠发生率为69%[2]，冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者失眠率高达89.9%[3]。

贾文魁教授为山西省名中医，山西中医药大学硕士生导师，从事临床及教学工作30余载，擅治内科诸疾，尤其在治疗失眠方面具有独到经验。笔者有幸跟随贾文魁教授学习，获益良多。现总结贾文魁教授治疗心因性失眠临证经验，以供同道参考。

1病因病机

冠心病的主要病理基础为冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化的主要影响因素是血管内皮功能受损。研究表明，血管内皮受损与失眠有关[4]。冠心病胸痹、胸痛等症状常于夜间发作，是影响睡眠的原因之一。冠心病患者对疾病的恐惧、长期服药造成的心理压力和经济压力及家属关心不足等也是影响睡眠的原因。失眠可引起交感神经激活、下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进，导致儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ等升高及胰岛素抵抗，均可加重冠状动脉粥样硬化[5,6,7]；失眠会减少褪黑素的分泌，易致心律失常，影响冠心病的治疗[8]。可见冠心病与失眠二者相互影响，恶性循环。心因性失眠的病因为冠心病，久病不寐，如《素问·病能》言：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安。故人不能悬其病也。”冠心病患者多为老者，其气血虚，《医效秘传·不得眠》中曰：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠，心主血，大下后则阴气弱，故不眠。”冠心病病程长，常影响其情志。《景岳全书·不寐》云：“神安则寐，神不安则不寐。”“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”病机多为营卫不和，阳不入阴，如《灵枢·寒热病》曰：“入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”冠心病属中医“胸痹”范畴，失眠为中医之“不寐”，二者都属于心系疾病，息息相关。

2临证经验

贾文魁教授认为心因性失眠多属于虚实夹杂，其治疗时常将辨病与辨证相结合。心因性失眠辨证多属于瘀，与西医认为的冠心病之本为血管狭窄不谋而合，治疗时常行气活血化瘀。辨病则常需结合多方面内容，如冠心病患者多为老年人，老年患者气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不惧；冠心病病程长，伤其脏腑，脏腑虚，营卫不和致不寐；冠心病PCI术属中医的金刃伤，伤其气血使阴阳失调而致失眠；冠心病症状及产生的焦虑情绪易伤心气，心之蕴痛致卧而不安。故辨病多属虚证，治疗常补益气血、宁心安神。病证不可分割，冠心病与失眠同属心系疾病，现冠心病为因，失眠为果，冠心病为本，失眠为标，故治疗心因性失眠需病证结合，标本兼治。

3验案举隅

3.1冠心病PCI术后失眠

患者，男，74岁，2016年4月21日初诊。主诉：夜眠欠佳半年，伴阵发心悸。刻下症：夜眠欠佳半年，阵发心悸，便秘，小便正常，唇暗。舌暗红，苔白，脉弦略涩。既往史：冠心病病史、PCI术后、冠状动脉搭桥术后、房扑病史、高血压病史。过敏史：无食物、药物过敏史。诊断：失眠（气虚血瘀证）。治法：益气养心，行气活血，温阳通痹。药物组成：西洋参10g，丹参24g，生黄芪12g，黄精9g，郁金9g，降香4g，琥珀6g，砂仁12g（后下），薤白10g，瓜蒌18g，法半夏9g，枳壳10g，柴胡10g，黄芩片10g，炙甘草4g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2016年4月28日二诊：患者睡眠改善，大便通畅，心悸、胸闷减轻。舌暗红，轻度齿痕，苔白，脉弦涩。上方加茯神18g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2016年5月5日三诊：患者证情稳定，未诉不适。舌正红，苔白，脉弦涩；血压：130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa）。上方丹参改为30g，降香改为6g，枳壳改为12g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。

按语：患者诉夜眠欠佳半年，伴阵发心悸，唇暗，舌暗红，苔白，脉弦略涩，结合舌脉辨证为气滞血瘀。《灵枢·营卫生会》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”患者为老年男性，气血衰。冠心病后行PCI术，伤其血脉，致使心气虚，“心者，营卫之本”，故患者属于气血虚与血瘀互结，阴气虚则阳不入阴而致失眠。贾文魁教授以益气养心、行气活血为治则。其中黄芪补气；西洋参、黄精补气养阴；丹参、降香、郁金行气活血化瘀；琥珀镇惊安神，活血散瘀；瓜蒌、薤白、半夏、砂仁燥湿化痰，通阳散结；枳壳、柴胡理气开胸，佐黄芩清热；炙甘草调和诸药。全方共奏益气养心、行气活血之效。二诊时，患者睡眠改善，加茯神宁心安神，巩固疗效。三诊时，患者证情稳定，脉象弦涩，继续将丹参、降香、枳壳加量，巩固益气养心、行气活血之效。

3.2冠心病合并心律失常失眠

患者，女，58岁，2017年10月19日初诊。主诉：近1周睡眠差，伴胸闷、心悸。刻下症：患者近日睡眠差，伴胸闷，心悸时作，二便正常。舌尖红，舌体偏暗，苔白，双关脉略弦。既往史：既往有冠心病病史2年，高血压病史2年，甲状腺实性结节，肝病史（具体不详）。过敏史：青霉素过敏。心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩、房性期前收缩，阵发性房性心动过速。甲状腺功能检测未见明显异常。肝功能：谷丙转氨酶（ALT)53.9U/L，谷草转氨酶（AST)40.5U/L。血脂：三酰甘油（TG)3.69mmol/L，血糖（GLU)7.28mmol/L。诊断：失眠（痰瘀互阻证）。处方：法半夏12g，夏枯草12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炒白芍12g，当归10g，柴胡10g，茯神18g，麸炒白术10g，合欢花18g，八月札10g，薤白12g，瓜蒌15g，丹参20g，郁金9g，炙甘草9g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2017年10月24日二诊：患者诉睡眠明显改善，劳力则心悸。舌红，苔白，脉左略弦，右缓。上方丹参改为30g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2017年10月31日三诊：电话回访患者证情稳定，未诉特殊不适。

按语：患者舌尖红，舌体偏暗，苔白，双关脉略弦，分析患者为痰瘀互阻证。《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”肝主藏血，其体属阴，“消渴”属于气阴虚病证，结合患者既往患有高血压、肝病、糖耐量受损、甲状腺结节，正所谓脏腑尚虚，荣卫不和。故患者属于痰瘀互阻，气阴两虚，虚实夹杂，阴不和阳所致的失眠。贾文魁教授以法半夏、夏枯草、薤白、瓜蒌清热燥湿，化痰散结；柴胡、白术疏肝理气，健脾燥湿；丹参、郁金、八月札活血化瘀；当归、白芍养血敛阴；龙骨、牡蛎、合欢花、茯神重镇安神宁心；甘草调和诸药。全方共奏化痰祛瘀、养血安神之效。二诊时患者睡眠明显改善，劳力则心悸，舌红，苔白，脉左略弦，右缓，仍有心悸，血脉仍有痹阻，故将丹参改为30g，以加强活血祛瘀、除烦安神之效。

3.3冠心病心绞痛失眠

患者，男，48岁，2013年10月24日初诊。主诉：近半个月睡眠差。患者半个月前亲人逝世，后睡眠差，伴胸痛、心悸，乏力，便秘，小便正常，面暗。舌淡红，不胖、齿痕明显，苔白腻，脉沉。既往史：既往冠心病不稳定型心绞痛病史5年。过敏史：无食物、药物过敏史。诊断：失眠（痰浊阻络证）。药物组成：法半夏12g，陈皮12g，茯神30g，炙远志12g，丹参15g，郁金9g，石菖蒲12g，麸炒白术12g，首乌藤30g，合欢皮30g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），桂枝9g，炙甘草9g，生姜4片。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2013年10月31日二诊：患者药后大便通，眠好，心悸减，仍乏力。舌淡红，不胖、齿痕明显，苔白略腻，脉沉。上方加党参片30g，五味子9g，炙黄芪60g。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。2013年11月7日三诊：患者病情稳定，无诉特殊不适，舌淡红，齿痕，苔白厚腻，脉沉细无力。上方党参片改为45g，加干姜10g，加强温阳之效，巩固疗效。7剂，免煎颗粒，水冲服。每日1剂，早晚各1袋。

按语：患者诉失眠半个月余，伴胸痹、心悸、乏力，便秘，舌齿痕明显，苔白腻，脉沉，结合症状及舌脉可知患者为湿滞痰阻证。隋·巢元方在《诸病源候论》中言：“思虑烦多则操损心，心虚故邪乘之……蕴蕴而痛，是谓之心痛。”患者思虑亲人损心，心气虚。故患者为气虚与湿滞痰阻证相结合，心气虚不能入于阴则夜不寐。贾文魁教授以半夏、陈皮、白术理气健脾，燥湿化痰；茯神、远志、石菖蒲化痰开窍，宁心安神；丹参、郁金活血化瘀安神；合欢皮、首乌藤养血活血安神；桂枝温通经脉；龙骨、牡蛎重镇安神；甘草调和诸药。全方共奏化痰通络安神之效。二诊时患者药后大便通，眠好转，心悸减，仍乏力，舌淡红，不胖、齿痕明显，苔白略腻，脉沉。考虑患者心阳不足，上方加党参片30g，五味子9g，炙黄芪60g，以补气，改善患者心悸、乏力症状。三诊时患者证情稳定，未诉特殊不适，舌淡红，齿痕，苔白厚腻，脉沉细无力。结合患者舌脉，将上方党参改为45g，加干姜10g，加强补气温阳之效，助阳化气，巩固疗效。

4小结

心因性失眠辨证多属实证，而辨病多为虚证。贾文魁教授认为治疗应“虚则补之，实则泻之”，通其血脉，主其神明，“心主血脉，心主神明”正常，则阴阳调和，寤寐正常。

参考文献

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．冠心病合理用药指南（第2版）[J/CD]．中国医学前沿杂志（电子版），2018,10(6):7-136.

[2]温艳虹．老年冠心病患者失眠相关因素的调查分析[J]．山西职工医学院学报，2014,24(5):60-62.

[3]熊强珍，邹思纹，樊细凤．冠心病介入术后患者失眠原因调查分析及对策[J]．实用临床医学，2009,10(11):103-104,114.

[4]MADSENMT,HUANGC,ZANGGERG,etal.Sleepdisturbancesinpatientswithcoronaryheartdisease:asystematicreview[J].Clinsleepmed,2019,15(3):489-504.

[5]MULLINGTONJM,HAACKM,TOTHM,etal.Cardiovascular,inflammatory,andmetabolicconsequencesofsleepdeprivation[J].ProgressinCardiovascularDiseases,2009,51(4):294-302.

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[8]SAHNAE,OLMEZE,ACETA.Effectsofphysiologicalandpharmacologicalconcentrationsofmelatoninonischemiareperfusionarrhythmiasinrats:cantheincidenceofsuddencardiacdeathbereduced?[J].JournalofPinealResearch,2002,32(3):194-198.

来源：中国民间疗法作者：周盼盼乔占瑞贾文魁

山西中医药大学