杨巍治疗炎症性肠病经验

发布时间:2018-04-06   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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炎症性肠病广义上是指以肠道炎症为临床表现的相关疾病,狭义上则分为溃疡性结肠炎和克罗恩病两个相对独立的病种。中医学上两种疾病尚无明确的病名,均根据各自临床表现,将其归于类似的中医病名之中。

溃疡性结肠炎临床上多归属于中医学“肠澼”“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”等范畴。《素问·太阴阳明论》曰:“饮食不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏,入五脏则满闭塞,下为飧泄,久为肠澼。”《诸病源候论·痢疾诸侯》言:“休息痢者,胃脘有停饮,邪气或动或静,故其痢乍发乍止,谓之休息痢也。”1997年10月国家中医管理局医政司将溃疡性结肠炎命名为“大瘕泄”,但在临床上一直存在争议,后2009年10月中华中医药学会脾胃病分会在《溃疡性结肠炎中医诊疗共识》中将溃疡性结肠炎重新定义为“久痢”。克罗恩病根据其临床表现多归属于中医学“腹痛”“肠痈”“泄泻”“积聚”等范畴。如《诸病源候论·痈疽病诸侯》中载“大便脓血,似赤白下利而是非者,是肠痈也”。

杨巍,教授,主任医师,上海市名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,曙光医院肛肠科科主任,博士生导师。从事中医肛肠专业33年,先后师从陈泽超、夏少农、柏连松教授,注重中医中药对肛肠疑难疾病的诊治及创新技术的开展,提出培元固本、清热祛湿法治疗炎症性肠病。笔者跟随杨师学习2年余,受益匪浅,现将杨师的学术思想总结如下。

1病因病机

目前大多数学者认为该病多因外感时邪、饮食不节(洁)、情志内伤、素体脾肾不足而引起,主要病理有湿热、气滞和血瘀等。本病病位在大肠,主要累及脾、肺、肾、肝诸脏[1]。根据临床症状的不同,本病可分为肠病活动期和缓解期。杨师认为活动期为实证,主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便[2],多因湿热之邪蕴结于肠,致肠脂血络受损而发为本病[3]。湿为阴邪,易损伤阳气,阻遏气机,使津液失于输布,故蕴而化热,正如吴瑭《温病条辨》[4]云“在人身,湿郁本身阳气,久而生热也”;热为阳邪,易耗气伤阴动血,致使阴液无以运化,故聚而为湿,《宣明方论》如是说:“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿。”杨师认为两者之间既可相互转化,又可相兼致病。而湿热发病,多由外感引动内伤,两者合而发病,故本病夏至到秋分之间多发,因该季节多雨,气候炎热,湿气蒸腾,从口鼻和肌肤腠理之间侵入机体。湿热气候加重机体运化水湿的负荷,又因天气炎热,贪食寒凉之品,损伤脾胃阳气,或因肥甘厚味,酒客里湿,湿浊内生,蕴为湿热,外感与内伤相引相合,侵犯人体,发为本病。湿热蕴结,阻滞气机,故见腹痛和里急后重;湿热蕴肠,肠道脂膜血络受损,故见黏液脓血便;大肠传导失司,故见腹泻。但湿热亦可引起全身气机的运化不畅,故可见头重如裹、胀满痞闷、小便不利等肠外表现。而缓解期则为虚证,患者因久泻久痢耗伤人体正气,加之湿为阴邪,易损伤阳气,脾气亏虚,失于运化,故见泄泻;土虚木旺,肝脾失调故见腹痛;湿热伤阴,虚火灼伤肠络,故见脓血便。日久累及脾肾,致脾肾阳虚,阳虚阴胜,虚寒内生,故临床部分患者可见寒热错杂。并且湿邪重浊黏滞,其为病者常缠绵难愈。

2经验方药

针对炎症性肠病不同时期,杨师根据自身多年的临床经验,反复思索总结,经过长时间临床检验,最终完善形成本科室两个协定方:实炎方和虚炎方。

实炎方:黄芩9g,黄柏9g,黄连3g,紫苏梗15g,藿香梗15g,苍术9g,厚朴9g,木香6g,车前子30g,马齿苋30g,茯苓15g,山药30g。该方可清热祛湿、行气止痛。方中黄芩、黄连、黄柏清热燥湿,紫苏梗、藿香梗行气止痛,五味共为君药;臣以苍术、厚朴、木香行气燥湿,车前子利小便而实大便,马齿苋凉血止痢;湿热伤阴,加上本方有大量辛温之药,故佐以茯苓、山药健脾滋阴。纵观全方,苦寒、辛温、甘淡并用,使湿热除而气机畅,故诸症自除。

虚炎方:黄芪15g,白术9g,山药30g,茯苓15g,仙茅15g,淫羊藿15g,木香6g,车前子30g,马齿苋30g,党参30g,黄连3g。该方可健脾渗湿、培元固本。方中以黄芪、党参益气渗湿健脾;仙茅、淫羊藿培元固本,共为君药;臣以白术、茯苓、山药、木香、车前子健脾燥湿止泻,行气止痛,马齿苋凉血止痢;脾虚湿蕴恐有化热之嫌,佐以黄连清热燥湿。该方可益气健脾,培元固本,渗湿止泻,行气止痛,故诸症自除。

3验案举隅

患者因腹痛腹泻伴黏液脓血便1月余就诊。平素饮食辛辣,1月余前出现腹泻,1日3次左右,大便偶有黏液脓血,时有腹痛。就诊时舌苔黄腻,脉滑数。3月21日我院查肠镜:全结直肠溃疡性结肠炎。

辨证:湿热阻滞;治法:清热祛湿;方用实炎方。

处方:紫苏梗15g,藿香15g,山药30g,黄芩9g,陈皮6g,马齿苋30g,车前子30g,茯苓15g,白扁豆衣10g,黄连3g,豆蔻6g,白术15g,白芍30g,黄柏9g,苍术9g,厚朴9g,木香6g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g。每日1剂,水煎服。并配以美沙拉秦缓释颗粒,1次1片,1日3次。

2月余复诊,症状较前明显改善,偶有腹痛,大便每日1~2次,无明显黏液脓血便。6月1日我院复查肠镜:直肠轻度炎症。故停西药,中药加广郁金9g、柴胡9g。10月复诊时大便正常,偶有腹痛腹泻,无黏液脓血便,故予上方维持治疗。

按患者腹痛腹泻伴黏液脓血便,舌苔黄腻,脉滑数。杨师考虑为炎症性肠病活动期,治拟清热祛湿、行气止痛,考虑患者为急性发病,故配合西药美沙拉秦缓释颗粒治疗,后复查症情稳定,肠镜结果较前明显缓解,改为单用实炎方治疗,患者仍有腹痛症状,故加用广郁金、柴胡理气止痛,后患者症情得到明显控制。3.2虚炎案李氏,女,26岁。初诊日期:2016年6月17日。

患者于2015年6月在无明显诱因下出现腹痛腹泻,水谷不化兼有黏液,1日3~5次,偶有便血,遂至当地某医院就诊查,肠镜示慢性结肠炎。予抗炎治疗后未见明显好转,遂至我院就诊。舌质淡、苔薄腻,脉细。辨证:脾虚湿滞,气亏血虚;治法:健脾渗湿,培元固本;方予虚炎方。

处方:黄芪30g,白术9g,山药30g,木香6g,白芍30g,豆蔻3g,党参20g,茯苓15g,黄连3g,陈皮6g,白扁豆10g,砂仁6g,薏苡仁30g,地榆炭9g,槐角炭15g,侧柏炭15g,甘草6g。14剂,每日1剂,水煎服。复诊(11月12日):腹部疼痛较前明显减轻,大便1日2~3次,质稀成型,无便血。维持原方不变。2016年12月再诊,患者无明显腹痛,大便1日1~2次,质稀成型,无便血。予上方去地榆炭、槐角炭、侧柏炭,山药、白芍用量减半。后患者长期门诊随访,维持中药治疗,未见复发。

按患者腹痛腹泻一年余,偶有便血,舌质淡、苔薄腻,脉细。杨师考虑为肠病缓解期,故予虚炎方健脾渗湿、培元固本,因偶有便血,故加用“三炭”增其止血之功。杨师抓住疾病的主要病因病机,有的放矢,故临床疗效明显。

4现代研究

目前炎症性肠病的病因并不明确,其是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病,分为溃疡性结肠炎和克罗恩病。现代医学上,临床医师都会根据患者具体的临床表现,并结合患者相关的辅助检查如肠镜、CT或MRI、病理等,采用SASP、5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等升阶梯或降阶梯治疗[5],但具有一定的副作用。而中医药在本病的治疗中具有一定的优势,且无副作用。

杨师的实炎方中,大多数药物具有调节免疫、抗炎的作用,如黄芩[6]能通过减少血清中TNF-α、IL-1浓度完成解热抗炎,并且还有双向调节免疫、清除氧自由基的作用;黄柏[7]通过抑制DTH达到抑制免疫的作用,并有希望被研发成一种新型的免疫抑制剂,另外该药还有明显的抗炎、抗氧化、抗溃疡的作用;紫苏[8]、藿香[9]均具有抗炎、抗氧化、调节胃肠蠕动的药理作用。虚炎方中黄芪[10]通过抑制TNF-α、IL-8、NF-κB对肠炎患者达到治疗作用;黄连配伍木香具有抗菌、抑制腹泻、抗胃溃疡及溃疡性结肠炎等多方面的作用[11];白术配伍茯苓通过调节TLR4/NF-κB的信号传导抑制炎症生成,并能调节神经肽的分泌及其受体活性,从而影响T淋巴细胞的分化及相关细胞因子的分泌,达到恢复Th1/Th2平衡的疗效[12]。

5结语

杨师认为湿热之邪一直贯穿炎症性肠病的整个发展过程中[3],并根据其致病特点针对炎症性肠病的不同时期提出清热祛湿、培元固本的治疗思想,辨证施药。在疾病活动期,清热祛湿的同时行气止痛,湿热蕴结,日久伤阴,故加用茯苓、山药等甘淡滋阴之药,控制疾病的发展;在缓解期,因疾病日久,损伤阳气,累及脾肾,致脾肾阳虚,故健脾祛湿的同时不忘培元固本,从根本上解决问题。情志不畅者,配伍广郁金、柴胡、砂仁、枳壳;失眠多梦者,配伍酸枣仁、当归、甘草滋阴养血安神;便血较多者,配伍地榆炭、侧柏炭、槐角炭收敛止血;对于腹泻严重者,配伍芡实、诃子。在现代中医药的药理研究中,杨师处方中的药多数能通过降低TNF-α、IL-1、NF-κB等介质的血清浓度达到解热抗炎的作用,还可调节机体免疫功能、抗氧化、清除氧自由基、抗溃疡等,对炎症性肠病的治疗均有着至关重要的作用。

来源:上海中医药杂志作者:徐浩张巍仇菲陆宏袁云花杨巍

图说天下

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