杨巍治疗炎症性肠病经验

炎症性肠病广义上是指以肠道炎症为临床表现的相关疾病，狭义上则分为溃疡性结肠炎和克罗恩病两个相对独立的病种。中医学上两种疾病尚无明确的病名，均根据各自临床表现，将其归于类似的中医病名之中。

溃疡性结肠炎临床上多归属于中医学“肠澼”“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”等范畴。《素问·太阴阳明论》曰:“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”《诸病源候论·痢疾诸侯》言:“休息痢者，胃脘有停饮，邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢也。”1997年10月国家中医管理局医政司将溃疡性结肠炎命名为“大瘕泄”，但在临床上一直存在争议，后2009年10月中华中医药学会脾胃病分会在《溃疡性结肠炎中医诊疗共识》中将溃疡性结肠炎重新定义为“久痢”。克罗恩病根据其临床表现多归属于中医学“腹痛”“肠痈”“泄泻”“积聚”等范畴。如《诸病源候论·痈疽病诸侯》中载“大便脓血，似赤白下利而是非者，是肠痈也”。

杨巍，教授，主任医师，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曙光医院肛肠科科主任，博士生导师。从事中医肛肠专业33年，先后师从陈泽超、夏少农、柏连松教授，注重中医中药对肛肠疑难疾病的诊治及创新技术的开展，提出培元固本、清热祛湿法治疗炎症性肠病。笔者跟随杨师学习2年余，受益匪浅，现将杨师的学术思想总结如下。

1病因病机

目前大多数学者认为该病多因外感时邪、饮食不节(洁)、情志内伤、素体脾肾不足而引起，主要病理有湿热、气滞和血瘀等。本病病位在大肠，主要累及脾、肺、肾、肝诸脏［1］。根据临床症状的不同，本病可分为肠病活动期和缓解期。杨师认为活动期为实证，主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便［2］，多因湿热之邪蕴结于肠，致肠脂血络受损而发为本病［3］。湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，使津液失于输布，故蕴而化热，正如吴瑭《温病条辨》［4］云“在人身，湿郁本身阳气，久而生热也”;热为阳邪，易耗气伤阴动血，致使阴液无以运化，故聚而为湿，《宣明方论》如是说:“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。”杨师认为两者之间既可相互转化，又可相兼致病。而湿热发病，多由外感引动内伤，两者合而发病，故本病夏至到秋分之间多发，因该季节多雨，气候炎热，湿气蒸腾，从口鼻和肌肤腠理之间侵入机体。湿热气候加重机体运化水湿的负荷，又因天气炎热，贪食寒凉之品，损伤脾胃阳气，或因肥甘厚味，酒客里湿，湿浊内生，蕴为湿热，外感与内伤相引相合，侵犯人体，发为本病。湿热蕴结，阻滞气机，故见腹痛和里急后重;湿热蕴肠，肠道脂膜血络受损，故见黏液脓血便;大肠传导失司，故见腹泻。但湿热亦可引起全身气机的运化不畅，故可见头重如裹、胀满痞闷、小便不利等肠外表现。而缓解期则为虚证，患者因久泻久痢耗伤人体正气，加之湿为阴邪，易损伤阳气，脾气亏虚，失于运化，故见泄泻;土虚木旺，肝脾失调故见腹痛;湿热伤阴，虚火灼伤肠络，故见脓血便。日久累及脾肾，致脾肾阳虚，阳虚阴胜，虚寒内生，故临床部分患者可见寒热错杂。并且湿邪重浊黏滞，其为病者常缠绵难愈。

2经验方药

针对炎症性肠病不同时期，杨师根据自身多年的临床经验，反复思索总结，经过长时间临床检验，最终完善形成本科室两个协定方:实炎方和虚炎方。

实炎方:黄芩9g，黄柏9g，黄连3g，紫苏梗15g，藿香梗15g，苍术9g，厚朴9g，木香6g，车前子30g，马齿苋30g，茯苓15g，山药30g。该方可清热祛湿、行气止痛。方中黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，紫苏梗、藿香梗行气止痛，五味共为君药;臣以苍术、厚朴、木香行气燥湿，车前子利小便而实大便，马齿苋凉血止痢;湿热伤阴，加上本方有大量辛温之药，故佐以茯苓、山药健脾滋阴。纵观全方，苦寒、辛温、甘淡并用，使湿热除而气机畅，故诸症自除。

虚炎方:黄芪15g，白术9g，山药30g，茯苓15g，仙茅15g，淫羊藿15g，木香6g，车前子30g，马齿苋30g，党参30g，黄连3g。该方可健脾渗湿、培元固本。方中以黄芪、党参益气渗湿健脾;仙茅、淫羊藿培元固本，共为君药;臣以白术、茯苓、山药、木香、车前子健脾燥湿止泻，行气止痛，马齿苋凉血止痢;脾虚湿蕴恐有化热之嫌，佐以黄连清热燥湿。该方可益气健脾，培元固本，渗湿止泻，行气止痛，故诸症自除。

3验案举隅

患者因腹痛腹泻伴黏液脓血便1月余就诊。平素饮食辛辣，1月余前出现腹泻，1日3次左右，大便偶有黏液脓血，时有腹痛。就诊时舌苔黄腻，脉滑数。3月21日我院查肠镜:全结直肠溃疡性结肠炎。

辨证:湿热阻滞;治法:清热祛湿;方用实炎方。

处方:紫苏梗15g，藿香15g，山药30g，黄芩9g，陈皮6g，马齿苋30g，车前子30g，茯苓15g，白扁豆衣10g，黄连3g，豆蔻6g，白术15g，白芍30g，黄柏9g，苍术9g，厚朴9g，木香6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g。每日1剂，水煎服。并配以美沙拉秦缓释颗粒，1次1片，1日3次。

2月余复诊，症状较前明显改善，偶有腹痛，大便每日1～2次，无明显黏液脓血便。6月1日我院复查肠镜:直肠轻度炎症。故停西药，中药加广郁金9g、柴胡9g。10月复诊时大便正常，偶有腹痛腹泻，无黏液脓血便，故予上方维持治疗。

按患者腹痛腹泻伴黏液脓血便，舌苔黄腻，脉滑数。杨师考虑为炎症性肠病活动期，治拟清热祛湿、行气止痛，考虑患者为急性发病，故配合西药美沙拉秦缓释颗粒治疗，后复查症情稳定，肠镜结果较前明显缓解，改为单用实炎方治疗，患者仍有腹痛症状，故加用广郁金、柴胡理气止痛，后患者症情得到明显控制。3．2虚炎案李氏，女，26岁。初诊日期:2016年6月17日。

患者于2015年6月在无明显诱因下出现腹痛腹泻，水谷不化兼有黏液，1日3～5次，偶有便血，遂至当地某医院就诊查，肠镜示慢性结肠炎。予抗炎治疗后未见明显好转，遂至我院就诊。舌质淡、苔薄腻，脉细。辨证:脾虚湿滞，气亏血虚;治法:健脾渗湿，培元固本;方予虚炎方。

处方:黄芪30g，白术9g，山药30g，木香6g，白芍30g，豆蔻3g，党参20g，茯苓15g，黄连3g，陈皮6g，白扁豆10g，砂仁6g，薏苡仁30g，地榆炭9g，槐角炭15g，侧柏炭15g，甘草6g。14剂，每日1剂，水煎服。复诊(11月12日):腹部疼痛较前明显减轻，大便1日2～3次，质稀成型，无便血。维持原方不变。2016年12月再诊，患者无明显腹痛，大便1日1～2次，质稀成型，无便血。予上方去地榆炭、槐角炭、侧柏炭，山药、白芍用量减半。后患者长期门诊随访，维持中药治疗，未见复发。

按患者腹痛腹泻一年余，偶有便血，舌质淡、苔薄腻，脉细。杨师考虑为肠病缓解期，故予虚炎方健脾渗湿、培元固本，因偶有便血，故加用“三炭”增其止血之功。杨师抓住疾病的主要病因病机，有的放矢，故临床疗效明显。

4现代研究

目前炎症性肠病的病因并不明确，其是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，分为溃疡性结肠炎和克罗恩病。现代医学上，临床医师都会根据患者具体的临床表现，并结合患者相关的辅助检查如肠镜、CT或MＲI、病理等，采用SASP、5-ASA、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等升阶梯或降阶梯治疗［5］，但具有一定的副作用。而中医药在本病的治疗中具有一定的优势，且无副作用。

杨师的实炎方中，大多数药物具有调节免疫、抗炎的作用，如黄芩［6］能通过减少血清中TNF-α、IL-1浓度完成解热抗炎，并且还有双向调节免疫、清除氧自由基的作用;黄柏［7］通过抑制DTH达到抑制免疫的作用，并有希望被研发成一种新型的免疫抑制剂，另外该药还有明显的抗炎、抗氧化、抗溃疡的作用;紫苏［8］、藿香［9］均具有抗炎、抗氧化、调节胃肠蠕动的药理作用。虚炎方中黄芪［10］通过抑制TNF-α、IL-8、NF-κB对肠炎患者达到治疗作用;黄连配伍木香具有抗菌、抑制腹泻、抗胃溃疡及溃疡性结肠炎等多方面的作用［11］;白术配伍茯苓通过调节TLＲ4/NF-κB的信号传导抑制炎症生成，并能调节神经肽的分泌及其受体活性，从而影响T淋巴细胞的分化及相关细胞因子的分泌，达到恢复Th1/Th2平衡的疗效［12］。

5结语

杨师认为湿热之邪一直贯穿炎症性肠病的整个发展过程中［3］，并根据其致病特点针对炎症性肠病的不同时期提出清热祛湿、培元固本的治疗思想，辨证施药。在疾病活动期，清热祛湿的同时行气止痛，湿热蕴结，日久伤阴，故加用茯苓、山药等甘淡滋阴之药，控制疾病的发展;在缓解期，因疾病日久，损伤阳气，累及脾肾，致脾肾阳虚，故健脾祛湿的同时不忘培元固本，从根本上解决问题。情志不畅者，配伍广郁金、柴胡、砂仁、枳壳;失眠多梦者，配伍酸枣仁、当归、甘草滋阴养血安神;便血较多者，配伍地榆炭、侧柏炭、槐角炭收敛止血;对于腹泻严重者，配伍芡实、诃子。在现代中医药的药理研究中，杨师处方中的药多数能通过降低TNF-α、IL-1、NF-κB等介质的血清浓度达到解热抗炎的作用，还可调节机体免疫功能、抗氧化、清除氧自由基、抗溃疡等，对炎症性肠病的治疗均有着至关重要的作用。

来源：上海中医药杂志作者：徐浩张巍仇菲陆宏袁云花杨巍