香砂六君子汤方义解析 随证加减病案举例

李德新运用香砂六君子汤验案举隅

李德新教授为全国第三、四、五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，全国首批中医药师承博士后导师，国家中医药高等学校教学名师，辽宁中医大师，辽宁省名中医，岐黄中医药传承发展奖获得者，从事中医临床、教学、科研五十余载，以其扎实的中医基础理论功底结合其哲学专业经历造就的哲学思维，形成独特的临床辨证及遣方用药思路。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将其运用香砂六君子汤验案总结如下，以飨同道。

香砂六君子汤的同名方共三首:一为《增补万病回春·卷二方》;二为《景岳全书·卷之五十四书集古方八阵》;三为《古今名医方论·卷一》。其药物组成同中有异，李师临证，常用《古今名医方论》之香砂六君子，由人参、白术、炙甘草、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、木香八味中药组成［1］，取其益气和胃，行气化滞之功。原方主治脾胃气虚，湿阻气滞证，属补益剂范畴。临床广泛用于消化性溃疡、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、功能性肠病、功能性消化不良，癌症化疗不良反应，糖尿病性胃轻瘫等疾病的治疗［2－11］。

1方义解析

本方药性平和，组方严谨，补而不滞，标本兼治［12］。方中人参甘、微苦，性平，大补元气，补脾益气为主。臣以白术甘、苦，性温，健脾燥湿，助脾运化。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，善入脾经，药性平和，补渗兼施，配白术健运脾气，又以其甘淡之性，渗利湿浊，且使参、术补而不滞，用之可使湿无所聚，则痰无由生。四君子不热不燥，适度施力，从“君子致中和”的古意而温补中气。再在四君子汤补气的基础上合用行气化痰之品，半夏辛温而燥，善燥湿化痰，和胃止呕，兼以辛散而消痞满。陈皮辛苦温，有理气行滞，兼燥湿化痰之功，故以寒湿阻中之气滞最宜。炙甘草者，以其甘温益气，助参、术补中益气之力;更兼调和诸药，而司佐使之职。木香辛行苦泄温通，醒脾和胃，乃三焦气分之药，能升降诸气，故对于脾胃气滞，升降失常之气虚挟滞之证，颇为适宜［13］。砂仁辛散温通，健脾化湿，温中止呕，为醒脾调胃之要药，尤以寒湿气滞者为宜。《玉楸药解》亦认为“和中之品，莫如砂仁，冲和条达，不伤正气，调醒脾胃之上品也”。诸药合用，动静相宜，补而不滞，温而不燥，具有健脾和胃，益气化痰，行气温中，理气止痛之功。使脾气升，胃气降，湿浊化，痞痛消［14］。柯琴曰:“四君子汤气分总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气既治，病安从来……陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，木香以行三焦之滞气，砂仁以通脾肾之元气，而贲郁可开也。四君得辅，则功力倍宣，四辅奉君，则元气大振，相得益彰矣”(转引自《删补名医方论》)。

2随证加减

李师在临证中主张调脾胃安五脏，注重调畅气机，辨病机，抓主症，兼顾副症。思路灵活，方法多样。在临证治疗脾虚气滞类疾病的过程中，习用香砂六君子汤为底方，取其益气健脾、行气化痰、和胃止痛之功，多用党参易人参，取其平补气血之功，易人参偏温之性，虽补益脾胃之功力弱，却可防温燥太过，体现其顾护脾胃的“中和”思想。临证随证加减，如兼脘腹胀满，加桔梗、枳壳;嗳气反酸，加吴茱萸、黄连、瓦楞子、乌贼骨以清泻肝火;加青皮行肝胆之气;嗳气则舒，甚则呕恶，加竹茹、枳实;口中晦气，腹胀大便难，加莱菔子、枳壳;食欲不振加菖蒲、佩兰;胃脘痞闷，甚则隐痛，连及胁肋，加柴胡、郁金;胸胁胀闷，加扁豆、厚朴;少寐多梦，加生龙骨、生牡蛎以助睡眠;失眠，加菖蒲、远志祛痰宁心;头晕而痛，加僵蚕、钩藤;若肢倦乏力，食欲减退，食后腹胀者，加鸡内金、麦芽;大便溏，加山药、莲肉，重者予诃子、肉豆蔻收涩止泻;咳嗽咳痰，加桔梗、杏仁;加丹参、延胡索活血止痛。胃脘疼痛，得热则舒，加肉桂益火补土，以温胃散寒;以上为李师在香砂六君子汤为底方时的常用加减，未尽之处，恕不详述。

3病案举例

案1王某，男，38岁，2015年10月16日初诊。胃脘痞闷数年。胃脘痞闷，甚则隐痛，连及胁肋，饮食、二便如常，舌淡苔薄白，脉弦细。既往:胃炎、胆囊炎、胆囊息肉。中医诊断:胃脘痛，证属脾虚肝旺，湿热蕴结。药用:党参20g，茯苓15g，焦术15g，半夏10g，陈皮10g，木香5g，砂仁10g，柴胡10g，郁金15g，焦栀15g，鸡内金15g，甘草10g。7剂，1剂/d，水煎分早中晚3次温服。二诊:脘痞嗳气显著减轻，但觉右胁肋隐痛。时作时休，饮食二便如常。舌淡苔薄白，脉左沉细右沉缓。中医诊断:胃痞，证属脾虚肝旺。

药用:党参20g，茯苓15g，焦术20g，陈皮10g，青皮10g，木香5g，砂仁10g，延胡索10g，川楝子10g，山药15g，莲肉15g，甘草10g。7剂，1剂/d，水煎分早中晚3次温服。药后诸症均减，随访至今，未见复发。

按患者脾虚肝旺，湿热蕴结，湿阻气机，影响气机升降，肝气横逆克脾，气滞不通则痛。脾胃为气机升降之枢，故治从脾胃入手，以香砂六君子汤为底方健脾和中。因脾胃气虚，中焦失运，脾弱木旺克土，伤其生发之气，肝气不得疏泄，郁久化火，隐痛连及胁肋，佐以柴胡、郁金、焦栀疏肝理气。肝气调，则脾气舒。二诊症见好转，去半夏加青皮行肝胆之气;加山药、莲肉入脾滋养脾阴、健脾益气，加川楝子、延胡索入肝活血止痛，一补一行，一收一散，补消兼施。

案2李某，女，69岁，2015年10月23日初诊。脘痞嗳气数月。脘痞嗳气反酸，食后则甚，胃中灼热，大便频，多汗出，舌淡苔薄白，脉沉细。中医诊断:胃痞，证属脾胃虚弱，胃失和降。药用:党参20g，茯苓15g，焦术15g，半夏10g，陈皮10g，木香5g，砂仁10g，吴茱萸10g，黄连10g，大贝15g，乌贼骨20g，甘草10g。7剂，1剂/d，水煎分早中晚3次温服。嘱患者保持良好情绪。二诊:脘痞泛酸显著减轻，但觉口淡乏力，二便如常。舌淡苔薄白，脉沉细。中医诊断:胃痞，证属脾胃虚弱，胃失和降。药用:党参20g，茯苓15g，焦术20g，木香5g，砂仁10g，厚朴15g，扁豆15g，吴茱萸10g，黄连10g，鸡内金15g，麦芽20g，甘草10g。7剂，1剂/d，水煎分早中晚3次温服。药后诸症均减，嗣后随访，诸恙未作。

按李师认为脾胃为气机升降之枢，清气升，浊气降，气血得以资生。患者久病，脾胃受累，运化受纳失常。由此医案，可以认为是脾气困遏，运化失职，升降失司。影响脾的升发清气功能，久之出现脾虚，虚则邪生，故在立法选方时以健脾助运为先，用香砂六君子汤培中土，助运化。症见嗳气反酸，佐用左金丸加乌贼骨，以泻火和胃降逆，热清则酸亦除。二诊时症减，而口淡乏力，加鸡内金、麦芽以消胃积。顾护脾之健运，胃之通降，补通兼用。纵观本案脾气得升，胃气得降，脾胃升降得复，气机调畅，通则不痛。脾胃安和，诸证悉除。

4心得体会

4.1临证治疗之思想———调脾胃安五脏李师认为，脾胃为水谷之海，气血生化之源，后天之本。“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”脾胃居中土，脾胃充足，则灌溉四旁，充养四脏。如高士宗《素问直解》所云:“太阴，脾土也。阳明，胃土也。胃纳水谷，籍脾气运行，充于脏腑，而经脉以和，四肢以荣，土者生万物而法天地”。脾胃属土，位居中焦，互为表里，相互为用。脾主运，胃主纳，一阴一阳，一升一降，连通上下，是气机升降之枢纽，二者是一对相辅相成不可分离的概念。脾主升清，喜燥恶湿，运化水谷精微;胃主降浊，喜润恶燥，受纳腐熟水谷。脾升胃降，使气血生化有源，中焦气机得畅，营卫协调，五脏安和。脾胃的功能与脏腑之间有密切的联系，如“肝气之疏泄，肺气之宣降，心火之下煦，肾水之上济”，皆以脾胃为升降的枢纽。中焦为水谷、气血、阴阳、气机升降之道路，脾胃失运，气机失调，则百病尤生［15］。如“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀”。只有脾胃与其他四脏之间维持生克制化的生理关系，气当至则至，才能维持五脏系统内的平衡。《临证指南医案》云:“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，其于升降二字，尤为精要。”只有使脾胃得健，中焦得运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能。脾胃调和，才能发挥脾气散精，灌溉四旁之职［16］。李老在临证实践中，将调脾胃安五脏思想灵活生动地融会于辨证施治遣方用药中，特别注重脾胃纳与化、燥与湿、升与降三个方面之间的关系，使其相互协调，矛盾统一。

4.2遣方用药之思想———君子致中和香砂六君子汤以四君子汤为组方基础，吴昆《医方考》卷3曰:“人参甘温质润，能补五脏之元气;白术甘温健脾，能补五脏之母气;茯苓甘温而洁，能致五脏之清气;甘草甘温而平，能调五脏衍新和之气，四药皆甘温，甘得中之味，温得中之气，犹之不偏不倚之君子也，故曰四君子。”《名医方论》云:“无论寒热补泻，先培中土，使药气四达，则周身之机运流通，水谷之精敷布，何患其药不效哉。”王子接《绛雪园古方选注》卷中:“汤以君子名，功专健脾和胃，以受水谷之精气，而输布于四脏，一如君子有成人之德也。”与李师之调脾胃安五脏思想相得益彰。有健运之功，具冲和之德。加半夏、陈皮为六君子汤，汪昂在《医方集解·补养之剂》中云:“此手太阴、足阳明药也。人参甘温，大补元气，为君。白术苦温，燥脾补气，为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热，为佐。甘草甘平，和中益土，为使也。气足脾运，饮食倍进，则余脏受萌，而色泽身强矣。再加陈皮以理气散逆，半夏以燥湿除痰，名曰六君，以其皆中和之品，故曰君子也”。加木香、砂仁。理运阴阳，刚柔相济，升降相适，通补相须。

4.3方法论之思想———“中和论”的系统观孔子所倡导的中庸，所谓中，就是本体、方法。所谓庸，就是实用、实行。所谓中庸，朱熹云“中者，不偏不倚，无过不及之名。庸，平常也”［17］。中庸就是用于中，行于中的大道，中庸是一种权衡。持中有权，就是掌握一种不偏不倚，运用得当，恰到好处的方法，以使事情处理的圆满、成功，达到中道的理想境界。中庸之方法论的意义，就是有权衡有度量，是对一种不偏两端的“度”的把握，是一种适中、恰当。“中和”既是矛盾的同一性的状态表征，也是矛盾的斗争性走向同一性的方法论原则，这种中和之道的辩证法思想对于我们临床思维具有重要的指导意义［18］。

李老在数十年的临证中，以中和理论为指导，一是脏腑角度，治病从位于中焦起枢纽作用的脾胃入手，上下通调，平衡上下表里，将这一思想在临床应用中进行了充分的发挥，认为在治疗复杂病证时，调脾胃畅达气机，鼓舞中州气化，至为重要，从脾胃入手调和脏腑，是中医“和”法原则的具体体现，也是中医的精髓和灵魂。二是用药角度，用药采用质不轻不重、味不厚不薄的适中法度，体现其用药“中和”之意。李老临证，既重视辨证，又强调辨症，处方遣药，每方如无例外必含十二味，每方必以甘草为尾，调和诸药。此外，李老格外强调脾胃养护，嘱患者忌食生冷、辛辣、厚腻之品，按时定量，注意情志调节、劳逸适度等。纵观其临证，贵在灵活辨证，扶中益胃，兼顾他症，调和上下，调和气机，可谓深谙脾胃为后天之本之精髓者。或辨证、或审机、或处方、或用药、或医嘱，无不体现其中和思想，将其巧妙的运用在临床实践中，亦对后学有所启迪。

来源：上海中医药杂志作者：李思琦于睿张杰海英鞠庆波倪菲袁东超杨茗茜张哲