论心身疾病中医病因病机的核心及其演变

心身疾病或称心理生理疾病[1]，是指心理社会因素在疾病的发生、发展、预后及防治过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍[2]。随着社会的发展，人类疾病谱发生转变，心身疾病的患病率居高不下，在所谓疑难杂症患者中，有1/3可能就是心身疾病[3]。然而临床上心身疾病的识别率却较低，对其机制和诊断认识不清，使心身疾病的治疗也受到限制。

“将以施其疗疾之法，当以穷其受病之源”。中医学对心身疾病病因病机的认识，早期多从情志不遂、七情致病等立论，故有情志病之说，但随着社会环境的改变，目前中医学对心身疾病病因的认识已从单一性转向多源性、复杂性，病机的认识也由整体性的基本病机转向核心病机基础上病变各个阶段的复杂演变和细化。现概述如下。

心身疾病的病因

1.五志七情因素

五志与七情在中医学中可合称为情志[4]。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。刘完素首先提出了“五志”一词，他在《素问玄机原病式》中论述了五志及“五志皆为热甚”的病机：“五藏之志者，怒、喜、悲、思、恐也……凡五志所伤皆热甚也”。七情是中医学对喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志的统称，陈无择首先提出了七情的概念，“内所因惟属七情交错，爱恶相胜为病，能明而推之”，又进一步解释“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因也”。明代张景岳始将“情志”合称，其《类经》中首列“情志九气”，对情志病的疾病类别和治疗等也有专篇论述。

情志活动与脏腑气血有着密切的关系，在正常情况下不会使人致病。若情志不节发而未当，或者情志太过，在突然、强烈、长期持久和反复的情志刺激下，超出机体的耐受，引起脏腑气血功能紊乱而发病。情志刺激的强度、时长和性质3个方面是能否发病的重要条件，如短时间内发生急骤、剧烈或过激的暴怒、大悲、大喜等情绪波动；又如持续时间较久的抑郁、不得志、郁郁寡欢等不良心境或者长时间紧张和焦虑等都可以成为致病因素[5]。如《素问·阴阳应象大论》说：“暴怒伤阴，暴喜伤阳”；举“怒”志来说，《黄帝内经》言：“怒伤肝”，王冰曰：“虽志为怒，甚则自伤”，其他情志亦如是，“过则损也”。长期的不良情志刺激或反复刺激，日久也可以致病，陈无择曰：“病有积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，爆喜伤心，皆能动血，蓄聚不已，停留胸间，随气上溢”。《景岳全书》载有“噎隔一证”，张介宾认为是由“忧愁、思虑、积劳、积郁或酒色过度损伤”而发病的。情志发作的性质，如情志不节发而不当也可致病，如，《中庸》言：“喜怒哀乐……发而皆中节谓之和”，沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说：“若过其节，则情荡而不能收……而病於是作矣”。

五志七情是中医学对人类情绪情感的基本认识，并与人体五脏联系起来，形成了特有的理论体系，一定程度指导着中医临床实践。但“五”“七”只为虚数，实际上情志也不仅限制了“五志”“七情”，对心身疾病致病因素的多样性及复杂性也有待进一步深入研究。

2.多源复杂因素

虽然情志因素历来被视为心身疾病的主要发病因素，中医学也将情志内伤病因作为疾病的发病内因，然而仅将五志七情作为病因过于简略，也不能体现心身疾病的复杂性。对此，历来医家也从其他因素方面，如先天因素、人格体质因素、社会因素等多种病因论述。如，《素问·奇病论》说：“人生而有癫疾者……此得之在母腹中，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫也”。这是因惊而致癫疾，是先天因素致病。《黄帝内经》中把人分为阴阳五态人和阴阳二十五人，是体质性格因素。社会因素方面，李梃在《医学入门》中提到：“所处顺，则性情和气血易调，所处逆，则气血郁”。还有外邪因素、药物因素等。

随着现代研究的深入，中医对心身疾病病因的认识也更全面。赵志付[6]认为，先天禀赋、气质、体质属于心身疾病的内因，七情、六淫和饮食劳逸等是致病外因；内因表现心身疾病正气虚的一面，外因表现心身疾病邪气实的一面。金明玉等[7]根据《黄帝内经》阴阳五型人的体质特点，明确了体质与心身疾病发病的关系。乔明琦等[8]提出“五志伤五脏”模式与临床实际不相符合，认为致病伤肝和多种情志交织共同致病是情志致病的特点，其中“社会事件”是主要的始发因素。王克勤教授认为，情志病因除重视情志变化太过外，也应重视外界环境的变化，在诊病时必须了解个体的体质性格特点及其变化[9]。

在现代医学理论中，对于心身疾病的病因也分为生理因素、心理因素、社会因素。生理因素包括了体质因素以及个体有不良人格倾向等，而且还包括感染、外伤等，社会心理因素包括了社会文化、社会变迁、社会压力与社会支持等，这些都体现了心身病因的复杂性。

心身疾病的病机

1.基本病机

中医学认为，情志活动与脏腑气血密切相关，当情志异常时会对人体气机升降产生严重干扰，导致气机紊乱从而产生心身疾病。气机失调是心身疾病的基本病机或核心病机，已得到大多数医家的认可。

气机失调引起心身疾病是对病机的整体概括，可有3个方面的内涵：其一，不同情志对气机的刺激作用不尽相同，会对人体产生不同作用，有一定的病变规律和特点，如《素问·举痛论》谓：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。其二，五脏配五志，根据脏腑归属，不同的情志会损伤相应脏腑的气机，宋朝陈无择在《三因极一病证方论·七气叙论》曰：“喜伤心，其气散。怒伤肝，其气击。忧伤肺，其气聚。思伤脾，其气结。悲伤心包，其气急。恐伤肾，其气怯。惊伤胆，其气乱”。但亦有认为情志先伤及心再损及五脏六腑，张景岳说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。费伯雄也说：“七情之伤，虽分属五脏而必本于心”。也有认为情志刺激首先伤肝，“凡病之起，无不因于木气之郁”，因“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”，为将军之官，主疏泄，气郁与肝密切相关，如王士雄曰：“五气之感皆从肺入，七情之病必由肝起”。现代许多研究也持从肝论治的观点。其三，情志引起脏腑气血失常，脏腑气血功能紊乱，亦可反过来损伤情志，引起心身疾病的发展变化，如张景岳指出：“心气虚则神有不明……肝气虚则魂怯不宁，肾气虚则阳道衰而精少志屈”。

气机失调，是对心身疾病病机的整体认识，也是心身疾病病机共性的概括，在心身疾病的发生发展和变化过程中，这种病机有时占主导地位，有时占次要地位，贯穿于心身疾病的全过程。

2.阶段性病机

心身疾病的发病机制复杂，在把握气机失调基本病机的基础上，中医对于心身疾病的病机研究也由整体性转向阶段性细化。

其中，具有代表性的是钞建峰等[10]以五脏为核心总结心身疾病的病机演变，认为“情志刺激，首先伤肝”，而后波及心、脾、肺，因刚柔病性不同而有“刚者及心，柔者及脾肺”，但“终必及肾”。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾阳虚，末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。病性为刚柔不能相济，而致疏泄失职，气滞血瘀，痰阻湿困或气逆化火，火热伤阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少纯虚证。以该病机演变指导临床，不但可以提纲挈领，持简驭繁，而且在诊治心身疾病上也取得较好的临床疗效。

对以气机失调为基本病机进而阶段性的病机演变已被大多数医家接受。如梅妍等[11]认为，心身疾病的核心病机是气机失调和由此产生的瘀血、痰湿、寒结、热结、寒热互结等合而为病，临床上划分为初、中、后期的3个阶段。鲁明源[12]认为，气机失调是各种心身疾病的早期或者中介病机，若治疗不当随着疾病的不断发展，之后就会出现化火伤阴、形质亏损、痰凝血瘀等不同的阶段性病机。申鹏飞等[13]认为，气机紊乱是最为基础的病机，可通过多种途径引发心身疾病：一是先伤气机，继伤脏腑；二是直接损伤脏腑；三是先伤心而损及其他脏腑。

还有通过实验研究、逻辑推理及现代医学等手段总结心身疾病演变，对临床也有一定的实用价值。如，于艳红等[14]根据现代医学的有关理论和研究，通过实验研究和逻辑推理，提出了情志刺激致病四段式模式，并研究情志致病的微观机制，认为激素和神经递质相关活性物质含量和功能改变在导致气机紊乱中占有主要地位。项祖闯[15]提出，心身疾病发病的“循环叠加机制”，认为应激源有外来的和内生的应激源，符合叠加的原理，内外应激反应的循环叠加，超过个体的调节能力，从而破坏了机体的稳态导致心身疾病。冯帆等[16]认为，情志病的发生发展通常包含两个阶段，其中异常人格倾向的形成为第一阶段，在第二阶段异常人格易受到某种负性事件（或称扳机点）的刺激则成为了发病的因素或者基础。

小结

近年来，中医心身医学借鉴现代神经精神心理等多学科研究的成果和方法，多方面开展了对中医心身疾病的研究，从微观、多层次、多环节上阐释心身疾病病因病机等问题，许多见解不仅能体现中医心身医学整体、联系、动态的特点，也符合临床实际需要，但由于实验研究的局限性，还有待进一步拓展和深入。

总之，对心身疾病中医病因病机的研究不能停滞不前，而应随时代而发展，仅从五志七情病因的单一性和气机失调病机的整体性出发进行研究，虽抓住了心身疾病病因病机的核心，但对其复杂多样性却认识不足。因此，对心身疾病病因的认识应该从单一性转向多源性、复杂性，对病机的认识也应该由整体性的基本病机转向核心病机基础上病变各个阶段的复杂演变和细化，从而提高中医药治疗心身疾病的临床疗效。

来源：中华中医药杂志 作者：钞建峰贾慧