胆胃同病中医辨治

徐景藩运用疏、降、和三法论治胆胃同病经验

徐景藩(1927—2015)，男，江苏省中医院主任医师，中华中医药学会终身理事，江苏省中医药学会名誉会长，国医大师，第二批、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任江苏省中医院院长兼江苏省中医研究所所长。从医60余载，博览群书，学验俱丰，在消化系统疾病的诊疗方面有诸多创见，如对食管病主张调升降、宣通、润养，创“糊剂卧位服药法”;创“残胃饮”治疗残胃炎症;治疗以便泄为主症的慢性结肠炎，创“连脂清肠汤”内服和“菖榆煎”保留灌肠法等。

胆胃同病是指胆病伴发胃、十二指肠的病变(炎症、溃疡等)，或胃、十二指肠疾病兼有胆的病变(胆囊炎、胆石症等)，症状上常为胃脘痞胀、疼痛和胁痛、口苦等兼见，亦称为胆胃综合征［1］。对徐景藩教授诊治的2000多名患者进行统计［2］，发现凡原有胃病者，经B超及胆囊X线造影诊断兼有胆病者约占35%;已确诊胆病者，又经内镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡者约占40%。由此可见，临床上胆胃同病十分常见，随着电子内镜和彩超技术的广泛运用和发展，越来越多的胆胃同病患者被发现。徐老师临床诊疗胆胃同病积累了宝贵经验，兹总结其运用疏、降、和三法治疗本病的经验，介绍如下。

1生理相关，病理相及

胆胃相关最早可追溯到《黄帝内经》，《灵枢·四时气》云:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦”。胆胃同为六腑，共居中焦，以通为用，以降为顺，共司气机升降，同主饮食消化。胆胃谐和是胆胃正常功能发挥的基础，胆胃不和，气机上逆是胆胃同病的主要病机。

1.1胆胃为枢关乎气，疏通为贵

《灵枢·根结》云:“少阳为枢。”枢者，有枢机之意。少阳为三阳之枢，位居半表半里，可通达表里内外，为全身气机调节的枢纽。吴鞠通在《医医病书》中指出:“盖胆为少阳，主升阳气之先，输转一身之阳气。”《黄帝内经》云:“凡十一脏，取决于胆。”李东垣《脾胃论》中解释为:“胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安。故胆气春升，则余脏从之。”胆附于肝，为“清净之腑”，内藏精汁，主疏泄而利肠胃。《医学求是》云:“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行。”胃为阳明燥土，与脾相合，脾升胃降，为脏腑气机上下升降的枢纽。肝胆脾胃同司气机升降，黄坤载《四圣心源》谓:“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”。“百病生于气也”，胆胃气机贵在疏通，二者在协调气机方面可概括为“胆随胃降”和“胃随胆升”［3］。

1.2胆胃为腑司化谷，宜降为顺胆胃同为六腑，胆之疏泄能促进脾胃运化。《医学见能》云:“胆主升清降浊，疏利中土。”《血证论》中则有“胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化”的论述。此外，胆藏胆汁，乃肝之余气所化，借肝之疏泄下泄于小肠，参与饮食物的消化吸收［4］。胃为“太仓”，主受纳、腐熟水谷，如《医经句测》谓“胃无消磨健运则不化”。“传化物而不藏，故实而不能满”是六腑的共同生理特点，具有通降下行的特性。现代医学也证明，食物经胃通向十二指肠，胆总管亦开口于十二指肠奥迪括约肌，使胆汁下行进十二指肠，共同完成消化作用［5］。“六腑以通为用，以降为顺”，胆胃在其中。

1.3胆木胃土生克谐，以和为常肝胆属木，脾胃属土，根据中医五行学说，胆胃相关也表现为木土相关。胆胃存在着“木疏土”和“土荣木”的密切关系，生理状态下木土相谐，胆木疏土，助其化谷之功，胃土荣木，成其疏泄之用。木疏土，即“土得木而达”，唐容川在《中西汇通医经精义》中指出:“西医谓肝生胆汁，入胃化谷，即《黄帝内经》木能疏土之义”。张锡纯《医学衷中参西录·医话》亦云:“至于胆汁能化食之说，中医书中亦早寓其理，……徐灵胎注《神农本草经》则以‘木能疏土’解之……”，并在该书中指出:“究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也”。土荣木，是指胆木正常功能的发挥亦赖胃土培植。土生万物，无土之处，则木无所生。脾胃为后天之本，气血生化之源，“中央土以灌四旁”，则胆木得荣而胆汁生化有源，泄降有序，消化吸收正常，如《四圣心源》曰:“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”。

1.4胆胃不和气机逆为病理关键

胆胃同病病位主要在胆胃，与肝脾密切相关。病因常为饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及手术所伤等。若饮食失调，饮酒无节，偏嗜肥甘厚味，助湿生热，伤及胃腑，殃及肝胆，导致肝胆疏泄失常，则胆腑失其清净之性，精汁变浊。湿热浊邪滞留胆系，久经煎熬，形成砂石，闭阻气机，出现胁痛，痛引肩背甚或局部绞痛等。一旦形成砂石，胆汁下泄不畅，疏泄功能更受影响。情志抑郁，忧思恼怒，肝胆失于条达，横逆犯胃，气机郁滞，可出现痞胀、胃痛或日久气郁化火，气机上逆，引动胆火，出现烧心、口苦或呕吐苦水等。如《太平圣惠方》曰:“肝气有余则胆热”，《素问·痿论》曰:“肝气热则胆泄”。往往肝胆先病，继及胃腑，正所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”。

若先天禀赋薄弱，脾胃素虚或长期烦劳，大病所伤致中气亏虚，影响脾升胃降功能，则可出现肝不随脾升，胆不随胃降而为病，此时胃病在先，胆病继生。如《长沙药解》云:“甲木之升源于胃气上逆，胃气上逆源于中气之虚”，常见症状如脘痞、腹胀、便溏、口苦等。至于手术所伤，徐老师认为，胆囊切除术后最常见的并发症是胆汁反流，胃大部切除术后，尤其是毕Ⅱ式术后，大部分合并胆汁反流。胆囊术后，胆的升清降浊功能受损，加之大量胆液因没有胆的贮存、浓缩而直接溢泄，此时若胃中气滞，失于和降，则胆随胃逆。且如形成胆石的病因持续存在，肝内毛细胆管、肝管及胆总管仍可有结石形成，可继续影响肝胆疏泄功能发为胆胃同病。胃大部切除术后，脾胃虚弱，土虚木乘，更易阻滞气机，致升降窒滞。胆、胃术后，患者往往又因情志不舒，思虑过度而加重病情，而且手术创伤后常有血瘀内留的情况，因此，徐老师认为，胆胃同病病机总属胆胃不和、气机上逆。

2治从疏、降、和，兼以清、化、补、升

2.1疏

疏者通也，即疏调气机，通畅郁滞，除临床上常用的疏调肝气之外，尚有治内伤疾病的疏经通络、调和气血和疏散表邪之义，如治外感所用疏风、疏表。胆胃同病初病常在气分，二者均有气滞的病理基础，且气滞可贯穿疾病的全过程。治疗以疏通为大法。

2.1.1实则疏利，兼清兼化胆胃同病的实证，以肝为主，病机为肝气不舒，气郁常易化火，所谓“气有余便是火”。胆附于肝，肝病每易及胆。肝胆疏泄失常，可横犯脾胃或“抑郁动肝致病，久则延及脾胃”。以胃为主，当分虚实，实证有热郁、湿阻、食滞等，常因实邪阻滞，脾胃升降枢转不利，胃气壅滞，造成肝胆疏泄失常，肝胆失于疏泄，则“疏土”之力必弱。赵学印等［6］认为，疏泄不及是慢性胃炎的一个重要病因。以肝为主，治当疏利，且疏肝勿忘和胃，以疏肝利胆和胃、疏肝理气和胃为常法，以四逆散或柴胡疏肝散为基础加减，常用药有柴胡、紫苏梗、枳壳、香附、川芎、青皮、陈皮、郁金、合欢花、乌药、木香、梭罗子、八月札、蒺藜、香橼、砂仁、木蝴蝶、丝瓜络、白芍、乌梅、木瓜、麦芽等。

因气郁常化火，胆病气滞易挟湿热。治疗上尚须注意清热化湿，方选茵陈蒿汤合温胆汤加减。药如茵陈蒿、大黄、焦山栀、青蒿、牡丹皮、黄芩、黄连、蒲公英、炒苍术、厚朴、法半夏、金钱草、海金沙、芦根等。徐老师强调，祛湿务尽、务早，否则湿热氤氲缠绵，还有成石及热壅血郁，酿成痈脓之变，因此，症状改善后，上述药物还应再运用一段时间，力求湿热廓清，并需结合饮食调护。

2.1.2虚则补益，补疏并施胃之虚证有气虚、阴虚或气阴两虚之证。胃气亏虚，气失所主，运行无力，滞而为病，胃气不降反升，且土虚易木侮。胃之虚证常补疏并用、通补兼施，在健运脾胃的基础上，加用药性尚平的紫苏梗、柴胡、麸炒白术、炒白芍、炒防风、陈皮、厚朴花、绿萼梅、麦芽、炙鸡内金、炙甘草等。徐老师尤喜用紫苏梗、麦芽疏肝理气，认为“梗性主中”，紫苏梗对胃脘、剑突下部位痞胀疼者，用之甚效。《本草崇原》记载紫苏梗，“气味辛平”，“能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，为此最良，……宽胸利膈，疏气而不迅下”。凡肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷，隐痛及胁，口不干苦，苔薄白等症，首选紫苏梗，较柴胡其用为多。另外，徐老师认为麦芽一味，最能疏肝，因其具有升发之性，能达肝而制化脾土。《医学衷中参西录》曰:“虽为脾胃之药，而实善疏肝气”，《本草崇原》亦云:“凡怫郁致成膨膈等症，用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也”，用于胆胃同病之胃虚证尤合。

若胃阴不足，胃失润降，气机阻滞者，治宜养胃理气。滋养胃阴多以沙参麦冬汤加减，药用甘寒理气之药，并常配用微辛而不伤阴之品，如佛手花、绿萼梅、橘白等。强调补气勿壅滞，滋阴勿助湿。

2.2降

降法与升法相对，是临床调节气机的常用治法，《素问·六微旨大论》曰:“升已而降，降者为天，降已而升，升者为地，……故高下相召，升降相因，而变作矣。……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、已;非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。胆胃同为六腑，皆以降为用，以通为顺。应用降法对于胆汁反流性胃炎或反流性食管炎等疾患，可使反流得到纠正和缓解。

2.2.1降气不忘疏与清，通腑助以消与导降法主要有降气与通腑两类。因“胆随胃降”，所以降气主要是和降胃气，可在此基础上配用利胆降胆药物。常用如枳壳、枳实、青皮、陈皮、郁金、金钱草、海金沙、法(姜)半夏、白檀香、降香、沉香、公丁香、竹茹、浙贝母、怀牛膝、枇杷叶、旋复花、赭石、柿蒂、刀豆(壳)、莱菔子等。又胆附于肝，木能疏土，降气常兼疏肝。气郁易从火化，肝火易及胆腑，治当降气佐以降火或清降并用，以降气为主。

徐老师认为，消积与导滞也属降法范畴。消积、导滞即含通导腑气之意，消积应有针对性，随证用之，常用药如紫苏梗、炙鸡内金、焦三仙、莱菔子等，久病入络及血，食滞而兼气血瘀滞者，术后尤为多见，用药常选三棱、莪术、刘寄奴等。导滞除上述枳壳、枳实、莱菔子外，徐老师常据证应用芒硝、大黄，特别是上腹右胁疼痛显著，反复不已，大便不畅或秘结者常用大黄，用量一般为5～10g，还可加服大黄粉，每日两次，每次1～2g，若属肝胆湿热内胜者，尤应及早配用大黄。现代医学也证明，胆汁排泄不畅可造成胆汁浓度升高，不断刺激胆囊壁形成局部炎症，增加结石形成的机会［7］。而有疏利通泄作用的中草药可增加胆汁分泌量，从而达到疏通胆道的作用。

2.2.2升降相须，知常达变对运用降法久治不愈或症状反复者，强调当知常达变，应从升降相须方面入手，配用升提药物，药如柴胡、升麻、荷叶、防风等，或使用升降药对，如枳壳-桔梗、升麻-沉香、荷叶-茯苓、杏仁-瓜蒌、桔梗-牛膝等。俾升中有降，降中有升，枢机动滑，所谓“一阴一阳谓之道”，方可提高治效。

2.3和

和法是通过和解与调和作用使机体或脏腑达到和谐状态的一种方法。费伯雄《医醇賸义》谓“夫疾病虽多，不越内伤、外感，不足者补之以复其正，有余者去之以归乎平，即和法也”［8］。

2.3.1和法义广，不刚不柔徐老师认为，和者顺也、谐也，亦寓不刚不柔之意，其义甚广。《景岳全书·新方八略引》云:“和方之制，和其不和者也。”要广义理解和运用“和”法，如属肝气犯胃者，理气即所以和;属肝胃郁热者，泄热即所以和;属阴虚者，益胃养阴即所以和;属湿热中阻者，清化湿热即所以和;属停食积滞者，消食化滞即所以和;属脾胃虚寒者，温中补虚即所以和;属瘀阻血络者，化瘀活血即所以和。

2.3.2和为致和，治在合和徐老师指出，胆胃同病表现为诸多方面的欠和，治疗强调“和”。《丹溪心法·卷三·六郁》云:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病多生于郁。”胆胃同病患者常因情志致病，或因病导致情志不畅及不同程度的心理问题，临床上当解除患者焦虑抑郁心理，鼓励患者怡情逸性，心理疏导与药物治疗相结合以达身心和、心神和。常用药物如郁金、合欢花、石菖蒲、远志、代代花、百合等。《神农本草经》谓合欢花“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”胆胃同居中焦，斡旋气机，以通为贵，上述疏、降之法，实为致“和”之法，意在恢复脏腑的和谐状态。吴鞠通《温病条辨》云:“治中焦如衡，非平不安。”平则宁，偏则病。胆胃同病强调用药平和中正，饮食上调摄顾护，勿伤其正，《素问·五常政大论》曰:“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，无毒治病，十去其九，骨肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。同时徐老师强调，胆胃同病宜细心慎查，辨证施治时应四诊合参、结合现代西医理化检查［9］，临床可以B超及胃镜检查以明确诊断，以免误诊、漏诊。

3医案举隅

患者，男，39岁。2003年3月6日初诊。主诉:右上腹疼痛间作3年余。病史:患者1998年12月行胆囊切除术，术后常口苦、便溏，近3年来右侧上腹疼痛时作，常于情志不畅时出现或加重。2003年2月查胃镜示:浅表性胃炎伴糜烂、肠上皮化生、胆汁反流。刻诊:上腹偏右疼痛，嗳气不多，口苦而干欲饮水，便溏不实，舌边有齿印、苔薄白、根微腻，脉细弦。患者以往常饮酒，现已有所节制。四诊合参，诊为胃痛(胆胃同病)。患者中年男性，病程较久，症状出现或加重与情绪关系密切，观其症状结合舌脉，辨证为肝胆失疏，胃气不和，脾运不力，肝胆湿热，久病及血;治以疏和健运，降胆解酲，佐以活血。处方:北柴胡6g，枳壳10g，赤芍10g，白芍10g，炙甘草3g，麸炒白术6g，山药15g，茵陈15g，刀豆壳20g，海金沙15g，炙鸡内金10g，当归10g，延胡索10g，泽泻10g，葛花10g，枳椇子10g。14剂，每日1剂，水煎服。药治以外当调畅情志，怡情悦性，并注意清淡饮食，戒除饮酒。

2003年3月20日二诊:右上腹痛已缓，大便实。食欲改善，现右上腹疼痛消失，仍有痞胀不适，口苦减轻，大便成形，苔脉如前。处方:北柴胡6g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草3，炙鸡内金10g，佛手10g，太子参12g，刀豆壳20g，黄芩6g，法半夏1og，泽泻15g，仙鹤草15g，麦芽30g，神曲15g，葛花10g。另三七粉2.5g冲服，每日两次。续服半月后口苦、右上腹痛、便溏症状消失，后以清养善后。后随访半年，右上腹痛未再作，偶有口苦，服用铝镁加混悬液缓解。

按:本例患者胆囊术后，主证为右上腹疼痛，与情志、饮食关系密切。患者情志不舒复加饮酒，蕴湿生热，湿热阻滞肝胆，肝胆失疏，气机不畅，不通则痛。此外，尚有口苦而干，口苦为胆胃不和，胃气上逆表现。口苦者，胆瘅也，瘅者，热也。《素问·奇病论》云:“有病口苦，……病名为何?……病名曰胆瘅。”脾虚失运，故见大便不实，舌边齿印。初诊以四逆散为基础疏和解郁，白术、山药、甘草健脾助运，茵陈、刀豆壳、海金沙、鸡内金清降利胆。徐老师治疗胆囊切除术后，从肝胆湿热、气滞血瘀病机考虑，常选四逆散合金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、当归须、通草、皂角刺、王不留行等活血通利消结之品。“胃痛久发，必有凝痰聚瘀”，故用延胡索、当归配合赤芍活血祛瘀。解酲一法，出自李东垣《脾胃论》，专治饮酒所伤，患者常饮酒，方中葛花、枳椇子、泽泻为徐老师常用解酲之品。因辨证准确，用药精当，腹痛止而口苦减。二诊时因主机未变仍治从原法，并以半夏配黄芩辛开苦降除痞胀，三七粉保护胃黏膜，疗效确切。后以清养收功，随访效良。

来源：中医杂志作者：臧帅陆为民