严世芸论咳

严世芸教授，上海市名中医，全国名老中医学术经验继承班导师，临床上擅长杂病诊治，疑难沉疴，多效如桴鼓。严教授重视《黄帝内经》理论，力主“和”的思维作为中医学理，建立“圆机活法”的临床思维方法，擅长大方合用杂而有序。现笔者整理“咳嗽”案例，以飨读者。

咳嗽辨治

自古有名医不治咳之说，咳嗽是肺系疾病的常见症状，看似毛病不大，有时却很棘手，名医不愿意治咳，担心一旦失手，会影响自己的声誉，故而有此一说。同时，咳嗽也是肺系常见病，临床上以慢性支气管炎引起的咳嗽最多见，此病病程久，以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，日久可发展成慢性阻塞性肺病，出现肺气肿、肺大泡、肺纤维化，进而可发展至肺心病。1.基本病机严教授认为咳嗽的基本病机为正虚邪实，肺失宣肃。肺失宣发多见于咳嗽早期，此期常兼有表证，肺气郁闭；而肺失肃降多见于咳嗽后期，此期常兼见肺气阴不足，肺气上逆。二者要区分开，当然也有二者同时可见者。邪实以痰浊为主，包括寒痰（寒包火）、热痰（痰热、风热、痰火）、风痰、燥痰（风燥、燥热）等方面。寒痰以痰白量多稀薄易咯为特点；热痰则主要表现为痰黄量少质黏难咯；风痰多伴咽痒，燥痰以肺燥症为主伴米粒样少量硬痰；寒热结合寒包火，痰色黄白等，用药均有差异。正虚包括肺本脏气虚、阴虚、气阴两虚等，还包括五脏犯肺，以虚为本，如脾虚生痰，肾不纳气，肺失肃降痰饮致咳，肝失濡养肝阴不足而肝火犯肺等。正虚、邪实又多相互兼见，调五脏要扶正，不可一味的治疗邪实。因此，病机复杂多样，简单的辨证分型显然是不能够表述全面，如燥痰伴肝火，临床经常可以碰到这样的情况，要根据实际情况来辨证，把握临床变化，不被临证分型所拘囿，圆机活法，病机清楚了，治疗方法也就出来了，用药可以灵活自由。

2.辨证要点

2.1辨咳嗽的病程辨咳嗽的时间、节律、性质、声音及引发咳嗽出现或加重的因素等。中医临床问诊很重要，要不厌其烦的问清楚，一边在问，一边也就在辨。病势缓，病程长者，多为兼有肺气虚、肺阴虚；病势急，病程短者，多为风热、风寒咳嗽。咳嗽频，白天明显，咳则急剧，或咽痒则咳，或咳嗽嘶哑者，为风热或风寒咳嗽。咳嗽声音粗浊，痰声明显者，或早晨咳嗽阵发，咳声重浊而有明显痰声，痰出则咳减者，多属痰湿、痰热或痰热伤津。午后或傍晚咳嗽明显者，或夜间有咳嗽，咳声较轻者，多为肺燥阴虚。咳而少痰或无痰，咽痒呛咳者，多为风燥或为阴虚夹风之症。咳嗽夜间明显，病久不已，伴有气短者，病延及肾，或虚寒或阴亏；饮食辛辣、肥甘、生冷而咳嗽加重者，或脾虚之证并见者多属痰湿；情志郁怒，气上冲而咳者，多为气火之证；不耐劳累，受凉而加重，或于冬季多作者，常属痰湿、虚寒咳嗽。一般咳而声低气短者兼虚，咳声洪亮者多实。病程短者多为肺气不宣，病程长者多为肺失肃降。

2.2辨痰之色、质、量、味辨痰为咳嗽辨证之核心。痰白者，多为寒；痰白而黏，难咯者，已有里热，多为阴虚、燥热；痰白清稀量多呈泡沫样，多属风寒、虚寒、痰饮。痰色黄而稠者，属热，痰黄咯爽者热轻，咯艰者热重。痰如脓状色青者为热毒；痰脓血相兼者，为痰热瘀结成痈。咯吐血痰者，多为肺热伤络，或阴虚伤络。痰有腥臭味者多为痰热，味甜者为痰湿，味咸者属肾亏。

2.3辨全身症状及脉、舌根据全身症状辨心、肝、脾、肾五脏病位之所在，如心力衰竭患者伴咳嗽者甚多；辨舌苔、舌质、脉象，如咳嗽痰多而舌光红者，用药要当心，温燥药物要慎用。要全面把握症状以查邪正之盛衰、病性之虚实。

3.要全面掌握传统治疗方法严教授指出中医传统的治疗咳嗽的方剂有：三拗汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、补肺阿胶汤、月华丸、九仙散、桑杏汤、清燥救肺汤、养阴清肺汤、百合固金汤、沙参清肺汤、琼玉膏、沙参麦冬汤、二陈汤、泻白散、清气化痰丸、礞石滚痰丸、瓜蒌贝母散、三子养亲汤、止嗽散等。上述方剂，归纳起来有以下诸法：宣肃、清热、化痰、养阴、润肺、润燥、祛风、逐痰、敛咳等。严教授认为，对青年医师来说，可以从方入手学习，诸法能贯通使用，咳嗽的治疗也就基本掌握了，这是临床学习非常有效的一条路径。

4.临床治疗思路

4.1有痰者，以祛痰为先

4.1.1寒痰：痰清白易咳。基本方：三拗汤加紫菀、款冬花、二陈汤、象贝。可加枇杷叶、百部等以肃降肺气、化痰止咳；咳久，兼有脾虚之证者，可合用四君子汤。

4.1.2热痰：痰白黏，咯不爽；痰黄或难咯。基本方：麻杏石甘汤、紫菀、款冬花、黄芩、百部、桑白皮、枇杷叶、开金锁、鱼腥草。痰不爽者，加瓜蒌皮、海蛤粉、天花粉；痰青绿或痰黄，或难咯者，加紫花地丁、蒲公英、紫草、京玄参、连翘；痰黄脓，或有腥臭味者，加黄连解毒汤、生地黄、牡丹皮、赤芍、升麻、皂角刺；痰热咳嗽，痰量多者，或大便不爽者，可加用生大黄。

4.1.3痰饮咳嗽：痰量多、稀、泡沫状。基本方：小青龙汤。痰饮咳嗽而咯不爽者，寒包火之症，咯痰不爽表明痰以化热，可用小青龙加石膏。需加用止咳药者，宜选紫菀、款冬花、杏仁、枇杷叶等。性寒止咳药慎用。痰饮日久，阴邪伤正，可合用金匮肾气丸、苓桂术甘汤等温阳化饮。据严教授体会，配合真武汤增强气化功能，对痰饮咳嗽日久者效果更好，也可加用温肾之品。

4.2无痰者，以养肺润燥为法干咳，或咳而痰少如米粒状。基本方：清燥救肺汤（生晒参或南沙参、炙甘草、枇杷叶、石膏、阿胶、杏仁、麦冬、麻仁、桑叶），阿胶可选择而用。干咳，当以养阴、生津、润燥，止咳之法。综观润肺止咳之剂，皆以润肺之品为主。配合少量止咳药。润肺养阴之品，常用的是：天冬、麦冬（常配合生地黄、熟地黄，金水相生）、沙参、阿胶、梨皮、百合、玄参、瓜蒌皮、玉竹、天花粉、扁豆等。咽痒呛咳者，加酸甘化阴去风之品，如乌梅、甘草、防风、蝉蜕、僵蚕、白鲜皮、地肤子，或可试用乌梢蛇、全蝎、蜈蚣之类，虫类药可入络搜风，以祛风止咳，临床上有气道高反应者效尤佳；咳久不止者，可加用敛肺止咳之品，如诃子、罂粟壳等，见好即退。止咳药可选前胡、黄芩、百部、百合、桔梗等；需佐用化痰药者，忌香燥，用橘络、川贝、茯苓之类。凡干咳者，经用药后转为痰咳，即将收功痊愈。4.3治咳应兼五脏《医学三字经·咳嗽》载：“《内经》云：‘五脏六腑皆令人咳，非独肺也’。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”[1]。治咳从肺入手是基本思路，肺本脏之气血阴阳不调均可导致肺失宣肃。

4.3.1心病及肺：心气、心阳不足，心血瘀阻，血瘀津停为饮，肺气郁而上逆而致咳。可伴见胸痹心痛、气急喘咳，宜温阳化饮、活血化瘀、止咳平喘，可选用瓜蒌薤白半夏汤，补阳还五汤加味等为基础，合用紫菀、前胡、百部、枇杷叶等化痰止咳之品。4.3.2肝火犯肺：气上冲逆而咳，痰阻于喉，难咯、痰少、胸胁胀痛，或与情绪波动有关。宜顺气、清肺、化痰，逍遥散，加减泻白散（桑白皮、地骨皮、青皮、陈皮、五味子、人参、茯苓、甘草），黛蛤散，或可加旋覆花、枳壳；痰咯不爽，加海浮石；咽燥口干，咳久不愈，可加养阴润燥敛肺之品。

4.3.3脾虚痰咳：体倦食少，胸脘痞闷，呕恶，便时溏，进甘甜油腻之品则咳加重，咳嗽延绵不愈，痰多，声重浊，痰出咳平，晨咳或食后咳痰增加：当治痰咳中加入四君子汤、苍术、川厚朴、三子养亲汤、细辛、干姜等。

4.3.4肾虚咳嗽者：一为咳而带有气短，肾不纳气者，当用补肾纳气之品，脐带、紫河车、补骨脂之属；二为饮邪致咳，饮邪日久肾阳受损者，当温肾化饮止咳，前已述。

4.4治咳嗽不忘补养《景岳全书·咳嗽》曰：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之”[2]。《医约·咳嗽》曰：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者，宜补宜调，或补中稍佐发散清火”[3]。用之恰当，并无补养恋邪之虞。因此，严教授提醒大家治疗咳嗽不可思维僵化，以病机为核心，当补则补。另外，阴虚痰饮咳嗽，较棘手。舌光红无苔，脉细数，而痰饮稀多，用药颇多矛盾。治疗当以痰饮咳嗽为主，而养阴药的选用不宜过于滋腻，寒凉之品护阴图缓之，以不使治痰饮之品更伤其阴为目的。4.5治咳慎用敛涩之品《医门法律·咳嗽门》曰：“凡邪甚咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”[4]。《医学入门·咳嗽》曰：“无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥……苟不治本而浪用兜铃、粟壳、反殆缠绵”[5]。收敛止咳之品治疗咳嗽时不可早用，使用后见好即退，不可久用。

临证案例

患者某，女，66岁，2016年3月7日初诊。主诉：反复咳嗽咳痰3年，痰多色白泡沫状质黏，胸闷心悸，头晕，烘热汗出，纳呆，便软，夜寐艰。舌淡红，有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。2014年5月26日诊断为：纤维素性纵膈炎；慢性阻塞性肺病；肺源性心脏病。2015年7月1日胸部CT示：慢性支气管炎，肺气肿表现，两肺多发粟粒影，部分为硬结灶。西医诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病；中医诊断：咳嗽病，辨证为痰饮阻肺，阴阳失调。治法：温阳化饮，宣肺止咳，补肾泻火，养血安神。处方：炙麻黄12g，桂枝12，干姜10，白芍15g，白术15g，甘草9g，细辛10g，半夏15，石膏30g，泽漆30g，紫菀15g，款冬花15g，葶苈子20g，附子12g，猪苓15g，茯苓15g，淫羊藿20g，鹿角片9g，补骨脂12g，枳壳15g，仙茅15g，巴戟天12g，当归15g，知母12g，黄柏12g，生牡蛎40g，夏枯草12g，酸枣仁15g，川芎15g。7剂，将所有药材浸泡后按常规方法煎煮3次，每次倒出150mL左右药汁，将3次药汁合并，再一分为二，早晚各服用1次，两次间隔时间10-11h。服药后，诸症改善，原发加减，续服月余，咳嗽基本未做。

按语：患者咳嗽咳痰量多，属痰饮停肺，咳痰不爽已有化热之象，故用小青龙汤加石膏，温肺化饮兼清里热，合泽漆、葶苈子泻痰平喘，紫苑、款冬花化痰止咳，并且久咳体弱，痰饮内停，用真武汤加鹿角、补骨脂温肾之品，温阳化饮，助肺气宣利；该患者烘热汗出虚火上炎，故用二仙汤补肾泻火，寐艰血虚选酸枣仁汤养血安神，清热除烦；生牡蛎、夏枯草合用取化痰软坚散结之功对症治疗肺部多发结节。全方多方合用，围绕病机，主次轻重，条理分明。

参考文献

[1]清·陈修园.医学三字经.福州:福建科学技术出版社,1987:12

[2]明·张介宾.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994:230

[3]清·程芝田.医约.衢州:六一草堂医学丛书铅印本,1927:8

[4]清·俞昌.医门法律.北京:中医古籍出版社,2002:230

[5]明·李梴.医学入门.北京:中国中医药出版社,1995:360