胃脘部及胸膈胀满治疗验案

痞满证治探讨

痞满是以指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛，望无胀大为主要表现的一种病症。诸多医家以不同思路论治痞满，皆取得一定效果，但对于些许顽固者，收效不佳。笔者在临床中重用“一气周流”理论——“水气上升而为云，复得天气下降而为水，天水相连，升降一气，此六经为一气，万病为一病，一气周流，升降而已”[1]，以此思路论治痞满，获效满意。点滴经验，整理如下。痞满之生，源于脾胃，治重斡旋中焦《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾者，以运化之职而主升，布散津液以周身，其与胃相连以膜，同居中焦，为四旁宣其气化。脾胃若失其所司，清气不升而浊阴不降，一如天地不交而成痞塞，天地气化凝滞，肿满即随之矣，诚如《保真集》云：“脾不能行气于四藏，结而不散则为痞”[2]。盖中者，上下四傍之枢机，故痞满之作，源于上输下达之脾胃，治之当以斡旋中焦使气化舒畅，壮旺流通，枢机贯上达下，精液四布，清升浊降，如大气斡旋于周身，不治痞而痞自除，不治满而满自愈。临证虚实均多见，一如痰、湿、食等壅塞不通者，中焦气机壅滞，枢机不能轮旋四周，痞满故作，如《兰室秘藏·中满腹胀》云：“脾湿有余，腹满食不化”[3]。譬主人久不在家，家中为污秽所塞，须扫除污秽以俟主人回之意，故取芳香之品或喜水之药而祛之；一如寒凝所致者，多见久病体虚者，如《景岳全书》曰：“土寒则气化无权，故多痞满……总由脾气之弱耳”[4]。寒凝阻滞中阳，气机不畅，故心中痞塞不通，则用温药化之。总之，痞满之治，多求治于中焦，或健脾祛湿，或温补中气，使脾升胃降，中焦斡旋有序，痞满之证，何能成为顽症久疾。

痞满之成，责于心肾，治其先天水火《素问·异法方宜论》曰：“脏寒生满病”。此寒不特指脾弱，心肾两脏阳气虚弱，亦是重点。心为君主之官，居临其上，正当太阳部位，其阳气宣通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。惟心君阳弱，不能如离照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口，故满闷见。《医理真传》有“一来一往，化生中气”之说[5]，此有心阳君火下照以生胃阳，亦有肾中真阳蕴蒸上达以生脾阳。肾阳为真阳、元阳，起于命门，原是一缕生发之气，息息上达以流行于周身，升降方成而不至倒置。惟肾阳虚弱，清气不升而浊阴不降，清浊逆作而痞满、泄泻等症现。痞满之责于肾阳虚者多，责之于心阳虚者少，而临证多见则不然，非真少也，不识也。常有久病虚弱之人，阴气四布，九窍不通，独大补脾肾阳气而不至者，比比皆是。宜壮其君主之阳，明其君主之威，起其普照之能事，岂有阴霾四布之势？多用桂枝尖、黄芪而酌配开心窍之石菖蒲，使君火明而痞满消。故痞满之成，责于心肾，治之宜调整上下而成交泰之势，则有痞满自愈。

痞满之患，失于升降，治须气机运转《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也”，肝以左升以成阳生之能，肺以右降以成阳收之势，左升右降而成气机轮旋、一气通达之职。肝者，阳气本生之位，犹物之萌芽，其势弱缓而生发之力源源不绝，疏泄之力显，何患痞满之作？惟肝失疏泄之能，气机郁滞不行而满胀作，即如《景岳全书·痞满》“怒气暴伤，肝气未平而痞”[4]之说。治之宜用辛散之品以发之，古有“满非辛不散”亦此意也。今见肝气郁滞者，动辄破气耗气之药，殊不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之，若是独不虑损伤元气值萌芽乎？临床中多择取桂枝、川芎、麦芽之品听肝气之自理。此气之升路也，降路者，肺金也。肺者，主气，以清净而成其光明者也，继长夏湿土而生，其气清肃。夫人一身之气，全关于肺，清浊升降出入，皆取于肺。肺清则气行，肺浊则气壅。叶天士[6]对此深有体会，谓“上焦不行，则下脘不通”，“脘膈痞闷，不饥食减，大便不爽，乃气滞于上”，“气阻脘痹，饮下作痛，当开上焦”，“脉涩，脘痞不饥，口干有痰，当清理上焦”，“气窒热郁，仍治上可以通痹”，主张宣降上焦肺气以治痞证胃疾。故痞满之患，为升降失序，气机壅滞所致，治之应流转左右升降，使胸腹如地天交而成泰，爽不可言。譬如明代朱肱《类证活人书》言：“审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙，缘桔梗枳壳，行气下膈，先用之无不验也”。此前人之验，可取也。

治疗验案

患者某，女，38岁，初诊时间：2016年12月2日。主诉：胃脘部及胸膈胀满5年余。患者5年前无明显诱因出现胃脘部及胸膈胀满，伴心悸、反酸、烧心、心烦易怒，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛。曾求治于各大中医院，期间完善胃肠镜、血常规、肝肾功、电解质、消化常规彩超等检查均未见明显异常，并多处口服中药（下法、温补、疏肝理气等均已使用），收效欠佳。刻下见：胃脘部及胸膈胀满，心悸、反酸、烧心、心烦易怒，大便秘结、纳差、身倦乏力、不欲饮，遇热则自觉胀满减轻，平素怕冷、怕风，以冬天为甚。舌淡，舌体胖大，苔薄白腻，脉沉弦。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：痞满；辨证分型：阳气虚衰，气机凝滞逆乱。治法：温补阳气，斡旋升降。方药：党参20g，炒白术15g，干姜9g，桂枝尖9g，半夏15g，远志12g，桔梗12g，枳壳9g，吴茱萸6g，生姜12g，旋覆花（包煎）12g，川椒6g，炒黄连6g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，频服。患者7d后复诊时，自觉痞闷不适及伴随症状均明显减轻，余症及舌脉同前，效不更方，上药微调继用，4周后症状皆除。

按：患者以胃脘部、胸膈胀满为主要临床表现，属于中医“痞满”范畴。根据患者症状、舌苔、脉象，患者脾胃、肝脏阳气虚弱之征显，同时伴随五脏气机逆乱，据“上下交损，取之于中”之思路，治以温补脾阳为主，同时佐以交通心肾、旋转肝肺之思路，气机旋转，痞满自消。

总而言之，痞满从脾胃生，宜治其先天之水火，使火无上炎而釜底得温，则先后两天相生，肾气与胃气相接，自然饮食进而气无凝滞之患，胀自消矣。若仅用温肾扶脾，而金木之气不从其升降之令，则中气郁而不运转矣。故又须疏肝润肺，木升金降，以使天地得行交泰之道而愈可求也。故论治痞满，不应单求治于中焦枢机，宜着眼于全身气机周流，应顺其势调其中枢、四傍以图旋转之功，诚如《金匮要略》云：“大气一转，其气乃散”，临床应用效果显著，值得临床推广。

来源：中华中医药杂志作者：饶洪郭书英张雪琳李振华