略论《黄帝内经》喘证理论及临床应用

喘证是指以呼吸困难甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧等为主要临床特征的一种常见病证。临床也多为某些急慢性疾病的主要症状。其根源发于《内经》［1］，其对喘证就有较多论述，称其为、喘、喘息、喘呼、喘逆、肩息等。《内经》对喘的记载奠定了其理论基础，自古以来都在指导和启发临床，现将其对喘证论述进行探讨如下。

1病因

1.1六淫

对于六淫致喘，《内经》提到了风、寒、暑、湿、燥、热邪。寒为阴邪，外使腠理闭塞、内令肺气郁遏而致喘息。如《素问·气交变大论》曰:“岁水太过，寒气流行……甚则腹大胫肿，喘咳。”风热为阳邪，其感于风热者，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司。如《素问·通评虚实论》:“乳子中风热，喘鸣肩息。”《素问·太阴阳明论》:“犯贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六府……入六府则身热不时卧，上为喘呼。”因暑为阳邪，其性炎上，易伤津耗气，肺为姣脏，不耐其热，上扰气道为喘，如《素问·气交变大论》曰“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪。民病疟，少气咳喘”及《素问·生气通天论》曰:“因于暑，汗，烦则喘喝。”湿为阴邪，易困脾而化痰生饮，痰饮流注肺脉上于肺，阻遏肺气则为喘［2］。如《素问·至真要大论》曰:“太阴之复，湿变乃举……咳喘有声。”其因于燥者，燥为阳邪，易伤肺金，肃杀太过，肺气上逆为喘。如《素问·气交变大论》曰:“燥气流行，肝木受邪……甚则喘咳逆气。”

1.2情志

《素问·经脉别论》说:“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”有所堕坠而恐者，伤筋损血，故喘出于肝。肝气淫则害于脾，木乘土也。惊则神越，心无所倚，神无所归，气乱胸中，故喘出于肺也。

1.3饮食

《素问·通评虚实论》曰:“气满发逆……则高梁之疾也。”是说过食膏梁厚味，痰湿内生，阻滞气机，可引发“气满发逆”的喘证。《素问·生气通天论》曰:“味过于甘，心气喘满。”唐·王冰注曰:“甘，多食之，令人心闷。甘性滞缓，故令气喘满。”另外饮酒或饮水过度，内伤脾肺，痰湿内停，阻滞气机，肺失宣发，肺气上逆而喘，如《素问·生气通天论》曰:“因而大饮，则气逆。”

1.4水饮

肺为水之上源，水饮内停，肺宣发失司而喘。如《素问·水热穴论》曰:“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿”;《素问·平人气象论》说:“颈脉动喘疾咳，曰水。”水饮停于脾胃，脾升水湿上肺，肺失宣发而喘咳，如《素问·示从容论》曰:“喘咳者，是水气并阳明也”及《素问·至真要大论》亦曰:“饮发于中，咳喘有声。”

1.5瘀血

《素问·逆调论》曰:“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行。”呼出为息，兼有喘声，是肺络留经而不行不利引发。《素问·脉要精微论》曰:“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”肝经瘀血，导致肺宣降失常而喘。

1．6劳伤

凡人劳累、惊恐以及或动或静，经脉血气都要受到影响而发生变化。如《素问·经脉别论》所言“是以夜行则喘出于肾。”劳则气耗，不足则息。《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”

2病机

喘病的病位，《素问·至真要大论》曰:“诸气郁，皆属于肺。”张景岳解释:“，喘急也。郁，痞闷也。”肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺，与肾、肝、心、胃肠等脏腑密切相关。

《素问·调经论》:“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”通过其描述可以概括出喘证分为虚实两类，虚喘多为脏气亏虚引起，可见《素问·举痛论》“劳则喘息汗出”，《素问·玉机真藏论》“喘息不便”。虚喘可见由外邪、痰浊引起，其症状可见呼吸深长有余、呼出为快、气粗声高等。如《素问·阴阳应象大论》的“喘粗为之俯仰”，《灵枢·本神》的“肺藏气……实则喘喝胸盈仰息”等。

总之，喘证的病因病机很复杂，外邪侵袭、饮食不当、情志失调、劳欲久病等均可成为喘病的病因，引起肺失宣降、肺气上逆或气无所主，发为喘病。

3辨证论治

3.1肺

3.1.1肺实喘

(1)肺寒喘:寒邪伤肺，肺气壅逆而致喘。如《灵枢·五邪》:“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”风寒束表，外伤皮毛，腠理闭塞，则肺失宣发，肺气上逆，故症状见“皮肤痛”“寒热，上气喘““汗出，喘动肩背”。根据《素问·至真要大论》“寒者热之”，治宜散寒宣肺平喘。《素问·至真要大论》曰:“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”，可用《伤寒论》［3］麻黄汤。(2)肺热喘:热邪壅滞肺气而喘或外感风热暑热犯肺可以致喘。外邪入里化热，肺气郁热，肺气上逆而喘。如《灵枢·五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张”，或因邪热炼液成痰，痰热壅肺，肺气滞于胸作喘;痰热扰及心神则烦，即《灵枢·经脉》的“上气喘喝，烦心胸满”［4］。《素问·刺热》云:“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘，痛走胸膺背。”《素问·阴阳应象大论》又云:“阳胜则身热……喘粗为之俯仰。”可见，肺热喘有喘促气粗而兼发热、心烦、汗出、舌苔黄以及恶风寒、胸膺背痛等特点。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，治宜宣肺泄热。《素问·至真要大论》曰:“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，可用《伤寒论》麻杏石甘汤、白虎汤。(3)肺饮喘:痰饮内阻，肺气失宣，即《素问·大奇论》“肺之壅，喘而两胁满。”痰饮阻气道，水气交阻，痰饮随气动，而致喉中痰鸣。特点可见喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，痰多。根据“留者攻之”，治宜化痰降逆。《素问·至真要大论》曰:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡”，可用《金匮要略》［5］葶苈大枣泻肺汤和《伤寒论》小青龙汤。

3.1.2肺虚喘由肺气不足而致喘。《素问·玉机真藏论》云:“秋脉者肺也……其不及则令人喘，呼吸少气而咳。”《灵框·本神》云:“肺气虚则鼻塞不利少气”，肺气不足，鼻窍不利，气短而喘，所以肺虚喘是以气短、咳喘伴鼻塞为主要表现。根据《素问·至真要大论》“不足补之”，治宜补肺益气。《素问·藏气法时论》:“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，可用《济阴济阳纲目》［6］补肺汤。

3.2肾

3.2.1肾不纳气《灵枢·本输》曰:“肾上连肺，故将两脏”及《素问·示从容论》:“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”清·林佩琴在《类证治裁》［7］解释说:“肺为气之主，肾为气根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺主气司呼吸，肾主纳气，肾气虚，摄纳无权，肺气上逆作喘，根据“不足补之”，治宜补肾纳气。《素问·至真要大论》曰:“形不足者，温之以气”，可用《严氏济生方》［8］参蛤散。

3.2.2肾阳虚《素问·逆调论》曰:“夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也，夫水者循津液而流也，肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”《素问·水热穴论》曰:“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”肾主水，阳虚水停，胕肿气滞，子病及母，冲肺则喘，冲心则悸。根据《素问·藏气法时论》“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出”，喘可伴有腹大、腿肿、身重、盗汗等。根据《素问·至真要大论》“留者攻之”，治宜温阳利水，降气纳气。《素问·阴阳应象大论》曰:“其下者，引而竭之。”饮为有形实邪，邪不去则正不安，故治疗以祛邪为先，可用《伤寒论》真武汤。

3.2.3肾阴亏虚肾阴亏虚，水不生金，不能滋养肺，导致肺燥而喘。正如《灵枢·经脉》所云:“肾足少阴之脉……是动则……喝喝而喘……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心心痛。”根据“不足补之”，治宜滋肾纳气。《素问·至真要大论》曰:“精不足者，补之以味”，可用《景岳全书》［9］大营煎。

3.3心痹喘

《素问·痹论》提出“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”肺朝百脉，心脉不通，反致肺气失宣降而喘，其特点为心烦、心中悸动、突发气喘。根据《素问·至真要大论》“结者散之”，治宜辛温通阳、散寒降气，可用《金匮要略》枳实薤白桂枝汤。

3.4肝

3.4.1肝气犯肺肝失条达，气机郁滞，上冲犯肺，致肺气上逆而喘，故《素问·调经论》云:“气有余则喘咳上气。”根据《素问·至真要大论》“逸者行之”，治宜宽胸散结、行气降逆。《素问·至真要大论》“木郁达之”，可用《严氏济生方》四磨汤。

3.4.2肝血瘀阻《素问·经脉别论》指出:“有所堕恐，喘出于肝”，《素问·脉要精微论》指出:“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”就是说跌坠外伤肝脏，血瘀于肝，血瘀气滞，木气刑金，肺失宣降而喘，伴胸胁刺痛、胀痛、脉长有力。根据《素问·至真要大论》“坚者削之”，治宜活血化瘀、消积平喘，可用《医林改错》［10］血府逐瘀汤。

3.5胃肠

《素问·阳明脉解》曰:“阳明厥则喘而惋，惋则恶人。”肺与大肠相表里，饮食失节，大肠传导失司，腑气不通，肺失肃降，肺气不利而喘，伴有心烦，或《素问·厥论》所说:“阳明厥逆，喘咳身热”的发热。根据《素问·至真要大论》“强者泻之”，治宜通腑化痰、降逆平喘。《素问·阴阳应象大论》曰:“中满者，泻之与内”，可用《温病条辨》［11］宣白承气汤。

4结语

通过以上对相关条文分析总结可以看出，《内经》对喘证已有完整的认识。临床当应用其理论找出病因病机，认准病位，辨清虚实，权衡标本，辨证施治。

参考文献:

［1］佚名．黄帝内经［M］．北京:中医古籍出版社，1997:10-12．

［2］王浩，李泽庾，杨程．从《素问》窥探喘证［J］．中医药临床杂志，2012，4(24):338-339．

［3］张仲景．伤寒论［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．

［4］程绍民，陈利国．《内经》之喘与脏腑关系浅析［J］．江苏中医药，2009，41(4):63-64．

［5］张仲景．金匮要略［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．

［6］武之望．济阴济阳纲目［M］．北京:中国医药科技出版社，1996:1．

［7］林珮琴．类证治裁［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．

［7］严用和．严氏济生方［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:1．

［8］张景岳．景岳全书［M］．太原:山西科学技术出版社，2006:12．

［9］王清任．医林改错［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．

［10］吴瑭．温病条辨［M］．北京:人民卫生出版社，2005:8．