单兆伟诊疗慢性萎缩性胃炎特色举要

慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1］。属于中医学“胃痛”“痞满”等范畴［2］。由Correa提出来的胃癌的发展阶段“正常胃黏膜－浅表性胃炎－萎缩性胃炎－肠上皮化生－异型增生－胃癌”已得到国内外学者的认可［3］。因此及早诊断和治疗CAG对于降低胃癌的发生率有着重要的意义。单兆伟教授系中华中医药学会脾胃病分会名誉主任委员，曾师承孟河医派著名脾胃病专家张泽生教授20余载，尽得真传，后又随首届国医大师徐景藩教授临证学习3载，学验益精。单教授临证50余年，善于脾胃系统疾病的诊疗工作，尤其对CAG的诊疗有独到经验。笔者有幸随师侍诊，现总结导师CAG的诊疗特色，以飨同道。

1病机特色

1.1脾胃虚弱为病理基础单教授认为，CAG的病理基础在于脾胃虚弱，正所谓“五脏六腑皆禀气于胃”(《灵枢·五味》)，“人以胃气为本”“脾胃内伤，百病由生”(《脾胃论》)。脾胃虚弱多由气虚开始，且脾胃气虚贯穿于疾病整个过程中。脾胃气虚，水谷精微运化不利，气血生化乏源，胃络失于荣养，日久遂成黏膜萎缩之疾。且气虚运化失司，痰湿阻滞中焦，郁而化热，日久可损伤胃阴，终致脾胃气阴两伤之证。1.2湿热、血瘀为主要病理因素脾胃气虚，运化不利，水湿内停，日久郁而化热，湿热中阻。加之外感湿热之气或嗜食肥甘厚味，内外合邪，加重湿热之证。正所谓“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。(《湿热病篇》)现代研究认为，幽门螺旋杆菌(简称Hp)感染与慢性胃炎萎缩程度及肠化相关［4］。单教授认为，湿热体质患者更容易感染Hp［5］。湿热之邪缠绵难愈，延长了CAG的病程。“气虚不足以推血，则血必有瘀”(《读医随笔·承制生化论》)。气为血之帅，脾胃气虚，气不行血，瘀血内停。湿热阻滞中焦，运行不畅，亦可引起胃络瘀滞。故血瘀为CAG的又一重要病理因素。

2诊查特色

临证诊查CAG时，单教授尤重舌诊，着重观察患者的舌质、舌苔及舌下络脉的变化［6］。诚如徐灵胎云:“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”。然对于CAG的诊断，仅凭舌象，恐难以明确，故而舌镜互参，取长补短，以综合判断［7］。望舌质可知气血之盈亏，舌质淡红表明气血尚存;舌质淡白说明气血亏虚，结合胃镜可见黏膜变薄，白象明显。望舌苔可明湿热之轻重及有无阴伤，若舌苔黄腻表明湿热明显，炎症活动，结合内镜多有黏膜充血、糜烂，Hp阳性;若舌红少苔表明阴伤较重，结合胃镜多见胃黏膜干枯，皱襞细小甚至消失。望舌下脉络可明瘀血情况，舌下脉络增粗、青紫、扭曲等，瘀血较重，胃镜下可见黏膜下血管显著，颗粒样增生等，部分患者活检可见异型增生。

3辨证特色

单教授认为CAG可分为脾胃气虚、湿热中阻、瘀血停胃、胃阴不足4个常见基本证型。(1)脾胃气虚证:症见胃脘痞满或隐痛，食后脘胀明显，伴神疲乏力，纳食减少，舌淡苔薄白，脉弱。选方香砂六君子汤化裁。(2)湿热中阻证:症见胃脘痞满或疼痛，嗳气、反酸，或口干口苦，口中黏腻，或有口臭，舌红，苔黄腻，脉滑数。选方芩连平胃散加减。(3)瘀血停胃证:症见胃脘刺痛或胀满，痛有定处，多夜间疼痛，舌下脉络增粗、青紫、扭曲等，脉细涩。选方丹参饮加减。(4)胃阴不足证:症见胃院隐痛或隐胀不适，口干，饥不欲食，舌红少苔，或苔剥，脉细数。选方麦门冬汤加减。同时，单教授认为，分型只能代表疾病在某个阶段的主要正邪矛盾，而临床病情错综复杂，常寒热错杂，虚实夹杂，不可拘泥于分型。如脾胃气虚证可贯穿于整个疾病过程中，湿热中阻证常伴有脾胃气虚或气阴两伤，湿热与血瘀又可相兼为病，疾病后期可出现气阴两伤、湿热瘀阻的复杂证候，故潜方用药时当灵活配伍，标本兼顾。部分患者在疾病过程中可出现肝郁、食滞等兼证，又当佐以疏肝理气、消食化滞之法。

4治疗特色

4.1益气健脾养阴和胃治其本张景岳云:“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑”。单教授深谙“治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)之理，CAG发生的根本原因在于脾胃气虚，治疗时首重益气健脾，太子参、炒白术常相须而用。“盖脾主运化，其用在于健运”(《吴医汇讲》)，单教授认为胃能受纳腐熟水谷，脾能升清降浊，游溢精气，则脾胃自然健运［8］。故临证时尤重斡旋气机，调理脾胃升降功能，在益气健脾时适当配伍理气运脾药物。应用理气药时当遵循叶天士“远刚用柔”之旨，常用药如佛手、香橼等。“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”(《临证指南医案·木乘土》)，单教授认为CAG癌前病变出现胃阴亏虚证时，病情较深，速难恢复，治当缓图［9］。养阴益胃贵在柔润，常用药如麦冬、百合、石斛等，甘寒滋养胃阴，以复胃腑和降之职，诚如叶天士云:“胃宜降则和者，……不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”(《临证指南医案·脾胃》)。

4.2清热祛湿活血通络疗其标单教授认为，湿热夹杂多缠绵难愈。CAG有湿热证者，欲疗顽疾，必首祛湿热之邪。“湿为阴邪，非温不化”(《温病条辨》)，湿重于热者，常以平胃散苦温燥湿，佐以茯苓、薏苡仁淡渗利湿，或以石菖蒲、佩兰等芳香化湿。热重于湿者，则以黄芩、蒲公英、仙鹤草、薏苡仁、白花蛇舌草等清热祛湿。单教授指出CAG多因久病气血生化不足而致瘀阻胃络，故治瘀重点在于养血活血，代表方如陈修园《时方歌括》中丹参饮。丹参为必用之品，诚如《妇人明理论》云:“一味丹参散，功同四物汤”，本品活血而不伤正。常以丹参与葛根相配，丹参苦、平、微寒，专入血分，降而行血;葛根甘、辛、平，气轻升扬，鼓舞胃气［10］。二药同用，则气血同调。

4.3运用膏方综合调理提疗效秦伯未《膏方大全》中指出:“膏方者，……而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，……。”单教授认为CAG患者多病程较长，且以中老年患者居多，后期常以虚证为主，故冬令膏方进补是CAG的辅助治疗方法之一。应用膏方的前提是患者临床症状基本控制，脾胃运化功能恢复尚可，中焦湿热证候不明显。膏方用药仍以辨证为准绳，或益气清化并行，或益气活血兼施，或益气清热活血同用，或气阴双补佐以清热活血。在此基础上适当加用调补肾阴肾阳药物，调味之品，便可做到治病与养生同行，长期服用，自有防癌抗癌之效，延年益寿之功。

4.4饮食调摄怡情悦性效更佳“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”(《临证指南医案·胃脘痛》)，CAG多因饮食不节，日久损伤胃腑而致。单教授认为，在药物治疗的同时，饮食调摄亦为重要，正所谓“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年”(《素问·上古天真论》)。单教授自制一“健康教育处方”，发与就诊患者阅读，并反复劝导患者清淡饮食，戒烟限酒。对于湿热较重患者，嘱以薏苡仁煮粥喝;阴虚患者，则嘱其以西洋参、石斛泡茶。CAG患者病程较长，常有恐癌思想，单教授从思想上引导患者，放下包袱，积极诊治，定期复查。对伴有中重度异型增生患者，建议中西医结合治疗，尽早切除病灶，以免延误病情。对于情绪抑郁或性情急躁患者，悉心开导，怡情悦性。常告诫患者，欲根除此疾，宜心胸豁达，怡情悦性，不能全部仰仗药物治疗［11］。4.5用药平和长期服用愈顽疾单教授师承孟河医派，潜方用药讲究纯正和缓，执简驭繁。CAG非一两日可见效之疾，故治疗重在坚持，在辨证准确的基础上，坚持长期服药，方有远功。因此，处方用药当以平和为主，药味不宜过多，以免日久损伤脾胃生生之气。单教授不仅医理精悍，对常用药物口感亦了解于心。选用口感好的药物，不仅符合“胃以喜为补”的特点，且能增强患者依从性，为远期治疗打下基础。临证时，单教授经常讲“王道无近功，多服自有用”，很多患者坚持服药3个月至半年，症状大为缓解，复查胃镜，沉疴旧疾自能向愈。

来源：辽宁中医杂志作者：严湖单兆伟龚长志李亚琪