从“肾虚邪伏”理论论治反复上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(Acuteupperrespiratorytractinfections，UＲTI)是临床最常见的病种之一，主要表现为鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛、咳嗽等症状，常见于老幼体弱及免疫功能低下者［1］。反复呼吸道感染(recurrentrespiratorytractinfections，ＲＲTls)是指1年以内发生呼吸道感染的次数频繁，超过正常范围［2］。目前临床对于防治反复上呼吸道感染缺乏有效的治疗方案。笔者在此从中医“肾虚邪伏”理论着手，对反复上呼吸道感染的中医认识提出一些拙见，以抛砖引玉。

1“肾虚邪伏”的渊源

“伏邪”又名“伏气”，主要是指邪气侵袭人体，即时不发，潜伏体内，诱而复发。“伏邪”是温病学重要的理论之一，此概念萌芽于《素问·生气通天论》曰:“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论》云:“夫精者，生之本也。故藏于精者，春不病温。”历代医家根据邪伏部位的不同，提出“邪伏膜原”“邪伏少阴”“邪伏三焦胃肠间”等学说，“肾虚邪伏”概念就是据此引申而来。《素问·疟论》谓:“温疟者，得于冬中于风……主春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑……或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾。”后世医家据此提出伏邪理论，并指出邪气所潜藏的部位在肾。宋·喻嘉言在《尚论后》中提出温病三纲鼎立学说:“冬不藏精”者，邪气伏于少阴肾，其发病始于少阴，主要表现为虚证，并指出在治疗上要“始先用药深入肾中，领邪外出”，药物上用“附子、细辛以匡麻黄，为温经散邪”。叶天士在《幼科要略·伏气》云:“春温一症，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴。”清·柳宝诒极力主张“邪伏少阴”，论曰:“伏温之邪，冬时之寒邪也，其伤人也，本因肾气之虚，始得入而踞之。”强调冬寒内伏为邪伏外因，少阴肾虚为邪伏内因，并在《温热逢源》中对此做出了较为全面的论述:“即如伏气发温之病，惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，无不伏于少阴……其肾气未至大虚者，倘能鼓邪外达，则由少阴而达太阳，病势浅而轻。若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。”

2“肾虚邪伏”的理论内涵

“肾虚邪伏”是指肾虚轻者，在感受外邪或内伤杂病之后，或因正气尚能勉强抵御外邪而未发病，或已发因治疗不充分而邪气未能除尽，或因先天禀赋不足而胎遗内邪、病邪潜藏于机体，机体无明显的临床症状。但每当机体遭受外邪侵袭，或饮食、情志、劳逸失调时，引动内伏之邪外显而发病，表现出相应的疾病状态。

所谓“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”，即邪气能造成疾病的根本原因在于机体的正气已经亏虚。“最虚之处便是容邪之处”。“肾虚邪伏”发病的内在生理基础是肾虚，且“肾气未至大虚”，当感邪之后，尚能勉强抗邪而不发病，但又不足以祛邪外出，邪微体弱，病邪隐匿伏藏。其发病多存在诱因，或受新感引动，邪气充盛，或机体代谢失调内生五邪，正气进一步受损，正不抗邪，疾病发生。其病情特点主要表现有起病隐匿，病势缠绵，反复发作，与临床中反复上呼吸道感染特征相似，故将“肾虚邪伏”理论与反复上呼吸道感染的疾病特征相结合进行理论阐述，为进一步临床治疗反复上呼吸道感染提供新思路。

3“肾虚邪伏”是反复上呼吸道感染重要病机

中医认为，上呼吸道感染的病机为卫表不和，肺失宣降，病位在肺，但肾脏功能在其发病中起到关键作用。在经络上，肾脉连肺，《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本。”《素问·水热穴论》:“少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺。”在阴阳五行理论上，肾属水，肺属金，金水相生，若肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺宣降失司。且肾为“先天之本”，内寓元阴元阳，肾元充足，则肺气不虚，卫外固表，肺宣发肃降功能协调。在生理上，《景岳全书·杂证谟》载:“肺为气之主，肾为气之根”，肺主气司呼吸，肾藏精主纳气，共同维持人体正常呼吸运动，肾的纳摄有利于肺气的宣降。宋·杨士瀛《仁斋直指方论》提出:“肺出气也，肾内气也，肺为气之主，肾为气之本。凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元。”反复上呼吸道感染属于中医学“体虚感冒”范畴。《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形两虚相得，乃客其形。”体虚之人，卫外不固，感受外邪发病，常反复不已，缠绵难愈。迁延日久邪气深伏于内，蚕食正气，损伤脏腑。肾乃“五脏阴阳之本”，久病不愈，穷必及肾。沈金鳌《杂病源流犀烛·感冒》云:“感冒，肺病也，元气虚而腠理疏也。”虚体外感，其标在肺，其本在肾。久病肾虚之体，卫外不固，极易感邪，正气无力鼓邪外出，邪气潜伏，复遇诱因，伏邪由里而出，表现出表里同病的临床症状。现代医学认为，反复上呼吸道感染与免疫功能密切相关。中医调补肺肾法对肺系疾病中大鼠外周血和肺泡灌洗液中免疫功能相关指标CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴细胞亚群具有显著的调节作用，并具有良好的后远效应［3］。补肾益气能升高促大鼠肾上腺皮质激素释放激素，下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素信使核糖核酸表达和Th1细胞因子γ-干扰素，同时降低Th2细胞因子白介素-4、白介素6水平，部分纠正下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，调节免疫功能紊乱［4］。

4温肾祛邪是治疗反复上呼吸道感染的基本大法

肾与冬气相应，肺系疾病在冬季发病率明显增多，症状一般较重，且患者症状的轻重及预后转归与肾阳虚的程度呈正相关［5］。反复感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在肾虚，尤其是肾阳虚。治疗肾阳虚感冒，张仲景在《伤寒论》中提出了“助阳解表”法，代表方为麻黄附子细辛汤。清·钱潢《伤寒溯源集》卷9释义:“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里，以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。”全方仅3味解表散邪而不伤阳，温里助阳而不恋邪，补散兼施，表里两治，这成为后来温肾祛邪法治疗反复感冒的典范。现代药理证实，麻黄附子细辛汤能改善初期毛细血管通透性，影响初期至中期炎症因子花生四烯酸的释放，抑制诱导IgE生成的细胞因子白介素-4，具有抗炎、免疫调节的作用［6］。麻黄细辛附子汤可显著升高血清中肿瘤坏死因子-α水平，有效改善肺组织病毒性肺炎的病理损伤，延长阳虚外感小鼠的平均生存时间，改善体征，明显降低肾阳虚外感模型小鼠死亡率，从而达到防治该病证的作用［7］。

5典型病案

患者，女，48岁，2015年2月23日初诊:患者诉平素体质较弱，易“伤风感冒”。1月前因“受凉”而出现“身重恶风，咽痛微咳”，多次自行服用“抗病毒口服液、重感灵”等药物，服后症状缓解。但每隔两三日其症又现，如此反复1月余。症见头昏恶寒，咳嗽少痰，咽痛，疲乏无力，舌淡苔薄白，脉沉细无力，伴见面色无华、畏寒肢冷、腰膝冷痛、纳眠欠佳，证属(肾)阳虚表证外感，治以温肾解表。方用麻黄附子细辛汤加味:制附片30g，炙麻黄10g，细辛5g，淫羊藿15g，桔梗20g，荆芥20g，防风20g，柴胡9g，苍术15g，甘草15g，3剂水煎服，每日1剂。2015年2月29日二诊:诉服药后口唇无麻木，头昏恶寒，咳嗽咽痛改善，倦怠乏力、畏寒肢冷亦减轻，但仍有腰膝冷痛、食欲不佳、舌淡苔薄白、脉沉细。表邪外散，阳气振奋，诸症见效，故在一诊的基础上去麻黄，减荆芥10g，防风10g，苍术换白术20g，5剂水煎温服，每日1剂。患者服药后诸症好转，平素腰膝冷痛、纳眠差亦有所改善，四肢渐温，嘱患者常服金匮肾气丸调之。

6结语

笔者以中医“肾虚邪伏”理论阐释反复上呼吸道感染的基本病因病机，认为反复感冒(上呼吸道感染)病位在肺，但究其根本在肾虚，治疗以温肾祛邪为基本原则，方用麻黄细辛附子汤加味，临床取得了较好疗效，为临床治疗反复上呼吸道感染提供了新思路。临证中注重附子使用，但必须根据患者的具体情况调整剂量，密切观察患者病情变化，酌情随时加减，取效甚好。

参考文献:

［1］葛均波，徐永建．内科学［M］．8版．北京:人民卫生出版社，2013:13-16．

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组．反复呼吸道感染的临床概念和处理原则［J］．中华儿科杂志，2008，46(2):109-110．

［3］李建生，崔红新，田燕歌，等．调补肺肾三法调节慢性阻塞性肺疾病稳定期大鼠T淋巴细胞亚群的Ｒ值综合评价［J］．中医杂志，2015，56(12):1054-1057．

［4］杜文静，董竞成，蔡萃，等．淫羊藿苷对哮喘小鼠肺内嗜酸性粒细胞凋亡和Bcl．2、Bax基因蛋白表达的影响［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(9):1248-1253．

［5］盖鹏鹏．肾经主时与肺系病演变规律的关系［D］．济南:山东中医药大学，2012．

［6］王艳宏，包蕾，刘振强，等．麻黄附子细辛汤药理作用研究进展［J］．时珍国医国药，2010，21(1):216-217．

［7］李荣荣，杨勇，容蓉，等．麻黄细辛附子汤对肾阳虚外感小鼠模型的干预作用［J］．中国实验方剂学杂志，2013，19(3):226-230．