治疑难顽疾 经前泄泻便血 肿胀重症

来源：中国中医药报　作者：熊继柏
 

　　疑难顽疾之所以难治，多是因病情复杂、诸症交织。面对疑难顽疾，能够透过表象，分析病证本质，抓住根本，然后对证用方，往往药到病除。

　　经前泄泻便血

　　经前泄泻便血是妇科病，有个病人月经前大便下血、大便溏泻，已经10多年了，在西医院多次诊断的结论都是乙状结肠炎。每逢月经前一个星期之内拉肚子，大便溏泻，接着就是下血，血色偏淡红一点，但还是红色。张仲景《金匮要略》云：近血是湿热，用赤小豆当归散；远血是脾经的虚寒，用黄土汤。

　　病人当时一讲经前大便下血、便溏，就想到是远血，但是她还有另外一个问题，就是每逢经前才会大便泄泻，而不来月经的时候，或者是月经过了以后，泄泻也就随之没有了，不需要吃药也会好，每个月都如此。

　　关于经前泄泻，中医妇科学讲得很多，其中最突出的就是《医宗金鉴·妇科心法要诀》中讲经前泄泻的病机是脾虚。当然经前泄泻肯定是脾虚，这一点毋庸置疑，这个病人是大便之后便血，因此她是远血。

　　有很多人、很多妇科专家都就经前便血立过方，比如傅青主提出顺经两安汤，我当时也想过顺经两安汤，但没有用。张景岳在《妇人规》里面有一个约营煎，是清血热的，组成是生地、白芍、黄芩、荆芥炭、续断、地榆炭、乌梅、甘草。而现在这个病人也不是热证，而且是明显的远血，又是10多年的经前泄泻，显然是脾阳衰弱，她的舌和脉都表现了虚寒征象。因此，就根据《金匮要略》关于远血的论述，诊断为脾阳衰微引起的经前泄泻和远血，于是就用了一个标准的黄土汤，没有加减，这个病就治好了。

　　肿胀重症

　　患者是一个36岁的小伙子，有水肿、腹胀、腹痛、大便溏泻等症状，诊断为克罗恩病。治疗一个月，水肿更厉害，就抬到门诊。刻诊：病人不能起身，问病、看脉都是在担架上，患者一身浮肿，头面及下肢部肿势尤甚，按其皮肤凹陷不起，腹部胀满，尤其是阴部肿胀明显，阴茎、阴囊尽肿，阴囊肿大如球，伴有腹痛，大便溏泻，日泻4～6次，并有畏寒、肢厥、气喘这样一些兼症，口不渴，舌苔薄白，脉沉细迟。

　　对于这个病，中医的诊断有风水、皮水、正水、石水、黄汗。《金匮要略》中讲“正水，其脉沉迟，外证自喘”，这个病人正是其脉沉迟，这不就是一个正水吗？正水者，阴水也，典型的阳虚水泛证。医者务必搞清是哪里的阳虚，是脾阳虚，还是肾阳虚，还是脾肾阳皆虚？就是脾肾阳皆虚，也要搞清楚孰轻孰重，是以脾阳虚为主，还是以肾阳虚为主？现在这个病人水湿猖獗，是危候。同时伴有气喘、不能动、阴囊肿大发亮、腿上的皮肤肿甚、四肢厥冷、畏寒、舌苔薄白、脉沉细而迟等症状。阳虚是无可非议的，应是阴水。那么是以肾阳虚为主，还是以脾阳虚为主呢？这个人有脾肾两脏的阳虚，但是阴部肿势尤甚，脉沉细而迟，判断为以肾阳衰为主，不用实脾饮，而用真武汤。

　　尽管张仲景讲真武汤的时候没有讲水肿，但是这里是由阳虚水泛出现的另外一个症状，经文中的“振振欲僻地、头眩、身瞤动”也是阳虚水泛引起的，只是症状表现不同而已，病机是一样的，于是就大胆地用了真武汤。同时考虑真武汤治水肿力度不够，因此合用了五皮饮来行气利水。用五皮饮治标，真武汤治本，标本兼治，这个病人就是用真武汤合五皮饮治好了。

　　这些病例是一些比较突出的，而且是难度比较大的一些病例。这些病例的治愈，如果不读经典，是绝对治不好的，这是最大的感受。经典读得熟一点，临床就能够随时加以运用，所以读经典不仅要读懂，要读熟，要掌握精神实质，更重要的是学以致用。要扎扎实实地攻读中医经典，要扎扎实实地从事临证实践，经典理论与实践必须相结合，才能真正提高我们的临床水平。（熊继柏国医大师）