由《内经》腹泻病辨治谈中医四维论治体系的构建

《内经》对腹泻病虽无专篇讨论，但相关内容很丰富，其中蕴涵辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗“四维一体”的完整诊疗思路，奠定了中医学四维论治诊疗体系的基础，仅用“开‘辨证论治＇之导源”［1］总结其学术成就，难以体现《内经》对中医学诊疗理论的学术贡献。

1辨病论治

《内经》将腹泻以“泄”称之，却未止于“泄”的概称，而是进一步分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄等更加具体的疾病病名。特别是飧泄，《藏气法时论》《百病始生》指出“食不化”为其诊断要点;《阴阳应象大论》指出“清气在下”为病机要点;《四时气》有“取三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止”的具体治疗方法，即明确了病名、病机而后进行治疗，是辨病论治模式之雏形。《论疾诊尺》提出“手足寒，难已……手足温，易已”的预后判断方法，使辨病论治体系更加完善;而《疏五过论》的“医工诊之……不知病名……不知病情，此亦治之一过也”，则是对辨病论治重要性的告诫。《内经》尚有善泄、血泄、虚泄、冷泄、流泄、溢泄、大泄、暴泄、泄满、泄风等不同术语、病名，既体现了腹泻病临床的复杂性，也说明当时对疾病认识的不统一性。而仁智所见不同的状况一直存在，如《难经》云:“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄”;《时病论》曰:“有寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食泻，虽不因乎伏气，又不得不并详之”。现在临床很多腹泻病难以确诊，仍无统一诊断标准和治疗方案，直接以慢性腹泻或腹泻待查为诊断的病例仍然不少。无论是传统的望闻问切，还是现代的超声、肠镜;无论是汤剂、散剂，还是针剂、片剂;无论是传统病名，还是现代病名;都是对《内经》辨病论治学术思想的传承与发展。止于《内经》《难经》既定的病名，囿于“暴注下迫，皆属于热”的病机，显然不是辨病论治初始目的之所在。

2审因论治

《徵四失论》曰:“诊病不问其始……何病能中”，《至真要大论》云:“必伏其所主，而先其所因”，可见《内经》对病因学非常重视。《太阴阳明论》曰:“食饮不节，起居不时者……下为飧泄”;《生气通天论》云:“因于露风……乃为洞泄”;《阴阳应象大论》道:“湿胜则濡泄”;《举痛论》说:“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。以上论述是对不同腹泻病不同形成原因的认识，虽然没有记载具体的治法，审察一病一因的思路已经初具。《景岳全书》“治泻不利小水，非其治也”，《医学三字经》“湿气盛，五泻成，胃苓散，厥功宏”，是后世对审因论治继承和发展的具体体现。病因是疾病的启动因素，审因论治是临床诊疗体系中不可或缺的诊疗模式。没有“具体的病因”就无从谈起审因论治。以临床为基础，以古典医籍为依托，以现代科技为指导，针对每一具体病证进行病因学研讨，当为病因内涵构建之要务［2］。随着对腹泻病因的认识，治疗方法也应更加精确。局限于“无湿则不泄”实非审因论治发展的要求。逐病审求病因，将病因具体化，提高诊疗的准确性，才是对审因论治的真正传承与发展。

3辨证论治

《至真要大论》说:“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛……食则呕，冷泄腹胀，溏泻瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾……阳明司天，燥淫所胜，民病……寒清于中，感而疟，咳，腹中鸣，注泄鹜溏……病本于肝”;《气交变大论》曰:“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄”;《金匮真言论》云:“长夏善病洞泄”;《阴阳应象大论》道:“春伤于风，夏生飧泄”。由以上论述可见，《内经》已经认识到腹泻与五运六气、季节的相关性。《气交变大论》“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”，及《六元正纪大论》“通天之纪，从地之理，和其运，调其化”等论述，显然是天人相应诊疗思路的体现，也是中医辨证论治模式产生的标志。笔者［3］认为，辨证论治是把人的体质禀赋，以及人所处的地理环境、时节气候、自然社会等因素作为证候判断依据进行治疗的，正如方药中［4］所言“因人、因时、因地制宜，采取相应的治疗措施，这就是辨证论治”。苏芳静［5］指出，急性腹泻以夏秋为多见，青年患者居多，四季发病证候不同;龚军［6］认为，年龄、病程、职业对腹泻型肠易激综合征的发病与中医体质分析存在相关性，改善患者病理体质可有效预防疾病的发生发展。可见在病因、病机之外，体质、地域、时节因素也是影响腹泻病诊疗和转归的因素之一。研究不同人群(种族)、地域、环境条件对腹泻病影响的因素，是天人相应理论的具体应用，是对中医辨证论治基本特色的发展。

4对症治疗

有效地对症治疗，不仅可以解除患者的痛苦，增强患者的信心;同时使机体处于相对有利的状态，为解除疾病赢取时间［7］。如今，对于某些腹泻患者来说，西医补液治疗已经被认可，止泻仍是临床不可或缺的治法。在《内经》时代补液条件匮乏的情况下，《标本病传论》曰:“先疾而后泄者治其本;先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病”。用“先泄”“后泄”道出了是否进行止泻的鉴别要点，用“必”字道出了止泻治疗的重要性。止泻为减少“后生他病”起重要作用，以“必且调之”加以要求，显然是准确的。

5建构四维论治诊疗体系

辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗分别针对疾病的病机、病因、证候、症状进行“靶向”治疗，四种辨治方法既互相联系，又互有区别，临床上不分主次，层次上不分高低，都有不可避免的局限性，既不可偏废也不可互相替代，四维一体才是中医学完整的辨治体系［3，8-9］。《内经》虽未提出治疗腹泻病完整的治法和方药，却蕴涵着辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗四维一体的完整的诊疗思路，奠定了中医学四维论治诊疗体系之基础。根据腹泻病的不同病机、病因、证候、症状表现，制定“四维一体”的治疗方法，基于《内经》建构中医“四维论治”诊疗体系，不仅是中医诊治腹泻病的研究方向，也是对经典的全面传承与创新。在疾病发生、发展变化过程中，病因、病机、证候、症状是从不同角度对一种疾病或一名患者的认识和反映，其间既有紧密的联系，又有本质的区别，所以才有审因论治、辨病论治、辨证论治、对症治疗四种不同的诊疗模式。用“四维论治”理念引领中医理论创新与临床实践，建立中医“四维论治”新常态，对制定完善的诊疗规范，形成中医完整的诊疗体系具有重要意义。

来源：北京中医药作者：马冠军