咳嗽中医病案“阴虚火旺”“寒包火”治方

咳嗽病变部位在肺，但五脏六腑均能令人咳。不同的医家对咳嗽的治疗思路迥异，赵氏临床善用轻清宣透法治疗疑难咳嗽，其用药轻灵，效若桴鼓。

北京同仁堂上海药店赵爱华名中医系国家级名中医赵绍琴之女，曾在北京医科大学和北京中医药大学系统学习中西医理论，后又得其父临床亲授，对内外妇儿，无不精通，尤善于运用轻清宣透法治疗各种疑难杂症，颇有心得。作者曾有幸侍诊赵老师多年，现将其治疗咳嗽的经验介绍如下。

历代中医名家对咳嗽的认识
 

《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类等作了较系统的论述，如《素问·宣明五气》曰：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《伤寒论》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想，如第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”[1]。《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。明代《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”。

赵爱华对咳嗽的认识
 

就咳嗽病因而言，赵老认为除了肺脏失调，脾失健运、肝火犯肺、肾不纳气均可引起咳嗽。就咳嗽的辨证而言，应从咳声、脉象、舌苔、辨痰等4方面综合考虑。就咳嗽的治疗而言，外感咳嗽乃六淫之邪侵犯肺系，宜宣肺疏表，但不可过早用滋润收敛之品，以免碍邪；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪犯肺，不宜温散伤卫，同时要注重四时气候之变异，例如春天肝木生发，治应柔肝抑阳，不可过于升散[2]。

病案介绍
 

“寒包火”型咳嗽 
 

患者，男，30岁，公务员，上海人。初诊：2009年5月2日。自诉4月初在外地出差1周，期间曾饮用大量冰镇啤酒，后又遭雨淋，回上海后即开始咳嗽，起初是清稀白痰，咳嗽5d后转成黄色黏痰。刻下：咳声重浊，痰黄且难以咳出，伴有胸胁部疼痛，稍微饮食即有饱胀感，寐差，盗汗，小便可，大便黏滞不爽，脉细滑数，舌暗苔黄腻。患者因工作原因常加班至深夜，平日喜食辛辣之品及冷饮。诊断：“寒包火”型咳嗽，辨证：风寒化热兼湿。治疗：宣肺止咳，清热化湿。处方：前胡6g，制法半夏10g，款冬花10g，紫菀6g，枳壳6g，砂仁6g，焦槟榔10g，炒莱菔子10g，紫苏叶、梗各10g，浙贝母8g，桔梗8g。7剂，1剂/d，水煎服。嘱其禁食油腻、生冷、辛辣、酸甜之品，多饮热水。1周后复诊。
 

2诊：2009年5月9日。咳嗽基本痊愈，唯有少量黄色黏痰，夜间已能安然睡眠，仍有盗汗，脉弦滑数，舌暗苔薄腻。辨证：肝郁化热，湿热内阻。治疗：清肝解郁，化湿除热。处方：柴胡8g，郁金6g，牡丹皮10g，蒲公英10g，僵蚕6g，蝉蜕6g，片姜黄6g，川厚朴10g，枳壳6g，砂仁6g，炒黄芩10g，生牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服。嘱其禁食油腻、生冷、辛辣、酸甜之品，多饮热水。1周后复诊。
 

3诊：2009年6月5日。已无咳嗽、吐痰症状，盗汗较1周前明显好转。除了偶尔鼻塞（有慢性鼻炎史），无其它不适。观其舌红苔薄腻，脉平缓。辨证：阴虚内热，肺气不固。治疗：滋阴清热，祛风理肺。处方：荆芥炭10g，防风6g，辛夷花10g，苍耳子10g，白芷6g，桔梗10g，牡丹皮10g，地骨皮10g，枳壳6g，蝉蜕6g，远志10g。7剂，水煎服，1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡，忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。后随访，服药后咳嗽未复发。
 

按语：肺为娇脏，易受外感邪气侵袭，患者出差之时饮用了很多冰啤酒，复外感风寒，正所谓“形寒饮冷则伤肺”，肺失宣发肃降，初期症状可见咳嗽、清稀痰；患者平素喜食辛辣之品则易生内热，长期伏案夜间工作，思虑过度，思伤脾，脾失健运，湿气停滞，湿与热合阻滞中焦症见大便黏滞不爽、饭后有饱胀感，脉细滑数，舌暗苔黄腻等症状。外感风寒、内有湿热，内外合邪，外感之邪亦迅速入里化热，故1周后清稀痰变为黄色黏痰。久咳伤及胸部脉络，加上肝郁气机不畅则胸胁部疼痛。针对此复杂病情，赵老师运用轻清宣透之法，前胡、桔梗、紫苏叶等药宣肺止咳，药量小药味专，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”；紫苏梗、枳壳清中有透，即能运化脾胃，又能止咳；柴胡、郁金、川楝子是赵老师的家传清肝火经验要药，又有透气机的作用。纵观诸药，清宣并用，透气转机，故能釜底抽薪，药到病除。

“阴虚火旺”型咳嗽
 

患者，女，67岁，退休，黑龙江人。初诊：2009年11月3日。主诉：咳嗽半月有余，昼轻夜重，不能平卧，气急，痰黏难以咯出，纳呆，口干不欲饮，常有心中烦闷，寐差，梦多，小便可，大便干。观其形体偏瘦，舌红苔薄白，脉轻按浮数，沉取细而无力。自诉每年冬季在东北老家必犯支气管炎，且服用一般止咳化痰药无效，必须接受抗生素加支气管解痉药静脉滴注多日方能缓解。今年移居上海后支气管炎病情有所缓解。诊断：咳嗽，辨证：风寒化热，素体阴虚。治疗：疏风清热，化痰止咳。处方：前胡6g，白前6g，桔梗6g，炒栀子10g，连翘10g，淡豆豉10g，杏仁10g。7剂，水煎服，1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡，忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。

2诊：2009年11月10日。白天咳嗽已止，但夜间平躺后仍有咳嗽，偶有烦闷不适，咽喉干痛，纳呆，舌红苔薄，脉细数但重按无力。诊断：咳嗽，辨证：肺胃失和，阴虚内热。治疗：宣肺养胃，滋阴清热。处方：前胡6g，枳壳10g，砂仁6g，紫苏叶10g，焦三仙各10g，沙参10g，炙枇杷叶10g，瓜蒌10g，牛蒡子10g。7剂，水煎服，1剂/d。嘱其日常饮食宜清淡，忌油腻、生冷、辛辣、酸甜之品。
 

3诊：2009年11月19日。患者自述服完上述药物3剂后，咳嗽、烦闷症状全消失，夜间亦能安然平卧，食欲好转，但仍有便秘，观其舌红苔薄，脉象趋于平和。上方去前胡、枇杷叶加生地黄15g，芡实10g补肾增水做善后调理，并嘱咐其清淡饮食。后咳嗽未再发。
 

按语：“瘦人多火，肥人多湿”，体型偏瘦之人体内多有蕴热，本患者即属此类情况，形体瘦，心中烦闷，咳嗽昼轻夜重，口干不欲饮，梦多且大便干，舌红等症状均属于“阴虚内热”；加上此患者属于老年人，有多年老慢支病史，正气消耗日久，肺、脾、肾功能衰竭，常常内有“痰饮”。所以每逢冬季天气转凉，外寒（邪）引动内饮且于热相交织，病情复杂，迁延难愈，治疗起来也颇为棘手，滋阴清热则痰饮更甚，温化水饮则阴火更旺。赵老师妙用清轻宣透之法，取“四两拨千斤”之意收到奇效，方中前胡、白前、桔梗轻宣散热，化痰止咳；连翘清内热而不碍湿；炒山栀子苦寒，能升能降，既能宣散郁热，又能降泄心火，且山栀子炒之后不至于过于寒凉，配淡豆豉宣阳解表，为《伤寒论》名方“栀子豉汤”，是治疗心烦懊恼的要药。2诊时咳嗽已基本痊愈，但赵老师抓住“咽喉干痛”这一“阴虚火旺”病机的主症，妙用全瓜蒌、牛蒡子开宣肺气，肺气通畅，则一身气机通畅，津液四布，营卫通合，则咽干、咳嗽自止；紫苏叶配枳壳一升一降，疏调气机，上可宣泄肺气，下可除湿消痞，再配合焦三仙、砂仁健胃消食，故纳呆自除。

结  语
 

纵观两则医案，对于咳嗽治疗，赵老师秉承其父赵绍琴“平正轻灵”之用药特点:一是药味少，原则上每个处方不超过12味药，且多是轻清之品，诸如前胡、白前、紫菀之流。即使清热，也仅用炒山栀子、连翘，忌用大黄、石膏等大寒之品，否则会凉遏冰伏，导致病变入里加重。二是药物用量小，单味药量常常是6g，最多10g，这种小剂量不仅体现了“轻清宣透”的辨证思想，同时也顺应了“肺为娇脏”之生理特点。总之，“轻清宣透”的用药思路本质是“给邪以出路”，既能达到止咳的目的，又不损伤正气。此外“饮食禁忌”也是“轻清宣透”法的重要组成部分，此两则医案，赵老师均强调要禁食生冷、甜食以及油腻之品，因甘能生湿，寒则气血凝滞，均不利于咳嗽的治疗。

参考文献

[1]李培生，刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1985：36.

[2]赵绍琴.赵绍琴内科学[M].北京：北京科学技术出版社，2001：26.