中医临床心身医学治疗模式构建的思路与方法

中医临床心身治疗模式的构建

随着医疗水平的发展,生物医学模式的进步,许多疾病已被现代医学所攻克,取得了一定的成果。然而倍感尴尬的是,生物医学在进步,疾病谱却在日渐扩大,许多慢性疾病的发病率和病死率都在逐年增高,特别是与心理因素有关的疾病,例如恶性肿瘤、原发性高血压等,故而在意识到单独的躯体治疗存在很大的缺陷后,现代医学形成了一门新的分支学科——心身医学。心身医学是研究心理因素与躯体疾病之间关系的一门科学,是目前“生物-心理-社会”医学模式的基点。心身医学认为,心理因素乃至社会环境对人躯体疾病的发生有着不可忽视的影响,继而在对躯体疾病进行干预同时也倡导心境治疗。不难发现,心身医学的概念与中医学的整体观念有着惊人的相似之处,中医整体观念中的形神一体观认为形体与精神是统一的,二者既互相依存,又互相制约,并同时认为人与自然及社会环境是统一的整体,这与心身医学的认知是不谋而合的。但由于我国医疗水平与欧美国家还存在着一定的差距,心身医学在我国尚处于一个新兴的边缘学科,临床中对患者心理的重视程度还有很大的不足,而中医学虽然讲究形神一体观,但目前也没有体现中医学整体观念在心身疾病治疗方面的特点。故而为了中医药发展的需要,构建一种心身治疗模式运用于中医临床是势在必行的,我们既要发挥中医药的独特优势,同时也要与国际快速发展的心身医学进行接轨,通过良好的人文关怀和医患沟通营造一个良好的医疗环境,使得医患双方互利共赢。笔者下文就以中医学对心身医学的认识为基点,提出中医临床心身治疗模式的构建基础和思路。

心身医学中医历史溯源和认知

中医学对于心身医学的认知起源于先秦时期,荀子在《荀子》一书中最早提出了“形具而神生”的观点:“天职既立,天功既成,形具而神生,好恶喜怒哀乐藏焉”,此处的“神”即为心理活动,荀子指出心理活动的产生必须依赖于健全的躯体,指明了心身之间的关系,且后世论著均延用荀子的论述,将“神”看作为人类的心理活动。同时,荀子还提出了心理和躯体均为心之所主宰:“心者,形之君也,而神明之主也”,这为后世中医学心主神志的理论观点奠定了基础。同时,先秦学者和医家也开始认识到心理因素能够对躯体产生影响,《管子》中有“忧郁生疾,疾困乃死”的论述,《左传》中也有“明淫心疾”和“哀乐失时,殃咎必至”的说法,说明先秦时期人们通过对生活现象的观察和高度概括,对心理致病已有了一定的认识,虽然没有形成具体的心身合一系统理论,却是中医学对于心身医学认识的开端,为后世中医学形神一体观理论的建立奠定了基础。

继先秦百家对心理致病有了一个初步的认识之后,《黄帝内经》(以下简称《内经》)则进一步阐述了心理因素与躯体疾病之间的联系。《内经》以“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄必具,乃成为人”、“形体不敝,精神不散”、“能形与神俱,乃尽终其天年”等肯定了心身之间的联系及心身合一的重要性,继而在《素问·阴阳应象大论》中提出了“人有五藏化五气,以生喜怒悲忧恐”,细化到了五脏对心理因素的影响,并在《素问·宣明五气》中论述了“五神脏”的观点,即“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”,详细说明了五脏与神志的生理联系,而且在《素问·灵兰秘典论》中,将心列为君主之官,说明了五脏与情志的联系皆由心为统帅进行调摄,这奠定了心在藏象学说中与情志不可分割的联系和理论基础。不仅如此,《内经》还论述了心身发病的相关性,《灵枢·本神》认为“肝气虚则恐,实则怒,心气虚则悲,实则笑不休”,《素问·宣明五气》中也论述到:“精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐”,这都说明了当五脏功能失调时,会对人的心理情志产生诸多的影响,而诱发心理疾病。另外,《素问·阴阳应象大论》同时有“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”的说法,阐明了心理障碍及情志不调会对五脏产生不良的影响。而《素问·举痛论》则曰:“余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”,说明心理因素可引起的气机变化,从而导致躯体疾病的发生。此外,《内经》中的“脱营”“失精”“女子不月”“薄厥”“风消”等疾病,都是由于心理情志因素导致的躯体疾病,说明当时人们已经完全认识到心境障碍能够诱发躯体疾病这一现象。据此,《内经》制定了一些心身疾病的治疗方法,比如以“悲胜怒,怒胜思,思胜恐,恐胜喜,喜胜悲”、“告之以其败,语之以其善,导之以其便,开之以其所苦”等“情志相胜”开导的方式来治疗心身疾病,并且同时提出了“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视”、“春三月,使志生,夏三月,使志无怒,秋三月,使志安宁,冬三月,使志若伏若匿”、“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”等心身兼养的养生原则,对后世养生之道起到了良好的指导作用。除此之外,《内经》还对临床医生提出了行为规范:“上工守神,下工守形”,其认为一个好医生必须以良好的态度与患者进行沟通,并要懂得心身兼治,站在心身相关的角度去解决患者的疾苦,这才是医生的最高境界。从以上论述可知,《内经》就已形成了形神一体观的思想,较为系统的阐述了心身之间的关联,是中医学对心身关系认识的一个高峰,为中医学心身兼治和养生之道提供了丰富的理论思想和依据。

在《内经》之后,中医学对心身疾病的认识进一步发展。汉代医圣张仲景把很多心理神志的异常与躯体的症状相联系,融入到中医学辨证论治的体系当中,同时其增加了心身疾病的病种,如“梅核气”“妇人脏躁”“百合病”等,并且其针对病因和证型给出了相应的药物治疗方法,进一步加深了心理与躯体之间的联系,弥补了《内经》中缺乏心身疾病治疗药物的不足,开创了中医学对心身疾病辨证论治的先河。宋代医家陈无择则首次提出了“内伤七情”的概念,其将人正常的心理活动归为7类,分别为“怒、喜、思、忧、悲、恐、惊”,统称为“七情”。当“七情”出现异常时,则会对躯体产生影响,陈无择在《三因极一病证方论》中描述为:“内所因惟属七情交错,爱恶相胜为病”,即当情志失调时,容易引发躯体疾病,这样的“七情致病说”一直延续至今,对中医心身医学仍具有一定的指导意义。而金元四大家之一朱丹溪在前人的基础上又提出了“郁证”一说,并有“一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”的论述,其认为心境抑郁是躯体疾病发生的重要因素,此观点与当今抑郁症容易诱发其他疾病的现象是一致的[1]。并且朱丹溪认为郁证发病与“气、血、火、食、湿、痰”6个因素有着密切关系,并在此基础上创立了越鞠丸治疗六郁病,为中医治疗心身疾病又提拱了一条思路。金元之后,明代医家张景岳在其《类经》中对《内经》所阐述的心身关系做出了更为详细的注解,使后世医家对中医学心身关系有了进一步的了解,对心身医学的推广起到了一定的作用。

纵观中医药的历史长河,对于心身医学的认识不仅限于上述内容,但归结起来,可以得出如下结论:(1)中医学对心身医学的认识早在中医理论完备之前就已经形成,有几千年的历史和丰富的文化沉淀;(2)中医学认为心理因素能够诱发躯体疾病,躯体疾病也能影响人的心理,导致心理疾病,即心身能够互相影响,互相致病;(3)中医药能够通过诸多手段治疗和预防心身疾病,并且重视临床中的人文关怀。以上3点,都说明了心身医学与中医学之间具有密切的联系,这也同时是中医临床心身医学治疗模式构建的先决条件和基础。

中医临床心身医学治疗模式构建的思路与方法

从中医学历史对心身医学的认知,结合目前我国心身医学在中医学科中的发展趋势,中医临床心身治疗模式构建,应该分为以下6步:(1)确定心身疾病范围;(2)辨别心身疾病的因果和阶段;(3)收集四诊资料;(4)综合心理因素和躯体疾病的辨证,制定心身兼治治疗方案;(5)临床人文关怀;(6)反馈和评价。

1.确定心身疾病范围

从理论上来说,几乎每种躯体疾病都可能与心理因素相关,但由于目前心身医学在我国尚处于起步阶段,不可能做到对每种疾病都进行心身兼治,故而需要根据当下我国的医疗状况,选取较为常见的心身疾病作为研究对象。而目前国内对心身疾病的分类主要有心身病、心身症和心身障碍,心身病为明确的心身疾病,且有独立的临床疾病单元;心身症则为不太典型的心身疾病,或心理致病因素很明确,但没有独立临床单元的疾病;而心身障碍是指心身关系目前研究尚不明确,但确实与心理因素有关的疾病。从中医形神一体观的角度来看,心身病、心身症和心身障碍都应归为目前中医临床常见的心身疾病范围里面。而到目前为止,常见心身疾病的具体病种分类依旧沿用了1994年中华心身医学学会讨论制定的分类方案和补充意见[2],其将心身疾病分为内科疾病、除内科以外的临床科室疾病、其他疾病和补充部分。其中内科疾病按人体系统排序,用大写英文字母按次序排列,而其他科室疾病则按科室排序,用大写英文字母按次序排列,并将心身病、心身症和心身障碍分别用阿拉伯数字“1”“2”“3”进行分类,如“A.心血管系统,A-1心身病:冠心病、原发性高血压、急性心肌梗死、心源性猝死、二尖瓣脱垂症、雷诺氏病”、“K.皮肤科,K-3心身障碍:湿疹、斑秃、白癜风、结节性湿疹、渗出性盘状苔藓样皮病”等(见图1)。这样就给中医临床常见心身疾病圈定了范围,大力发展这些常见的心身疾病诊疗,再拓宽到其他疾病,这是目前中医临床心身治疗的主要任务之一。

2.辨别心身疾病所处的阶段和偏重

在锁定重点治疗的心身疾病范围后,要辨明心身疾病的因果,即判断是由心理异常导致的躯体疾病,还是由躯体疾病导致的心理异常。并且由于心身疾病在其不同阶段治疗的侧重点不一致,故而需要再确定心身疾病所处的阶段。如果为心理异常导致的心身疾病,在早期心理异常引起的机体功能紊乱程度尚不严重,出现的躯体疾病症状较轻,应以消除心理障碍为主,治疗躯体疾病为辅,心理状态恢复正常后,躯体疾病即可慢慢随之消失。到中期后,心理和躯体疾病严重程度基本一致,心理疾病已经导致机体脏腑气血功能失调,生成了痰浊、瘀血等病理产物,单独治疗心理疾病已不能缓解躯体疾病的症状,故而此时应心身同治,方能达到治疗的目的。而进入后期阶段时,由于中期机体紊乱没有得到纠正,躯体疾病进一步发展,已严重影响到患者的生活质量,甚至是威胁到患者的生命,给患者带来了极大的痛苦,这时就应以治疗躯体疾病为主,辅以治疗患者的心理问题。如果为躯体疾病诱发的心身疾病,早期要以治疗躯体疾病为主,通过减轻患者肉体痛苦的方式,来减轻患者的心理负担。而进入中后期以后,心理障碍进一步加重,需要心身兼治,避免恶化或复发。如遇心身疾病的因果无法判断时,则要心身兼治。值得一提的是,当心身疾病已严重威胁生命的时候,必须运用现代急诊手段或手术进行抢救,中医药进行辅助治疗,同时加以心理慰藉,鼓励患者,增强患者对生命的渴望和求生欲望,以提高抢救的成功率。

3.收集四诊资料

在心身疾病的治疗中,中医四诊不仅能收集躯体症状,也是心理状态考量和评估的关键。进行常规躯体症状四诊的同时,也要对心理症状进行收集,根据心身疾病阶段的判定,来决定心理症状和躯体症状收集的偏重。由于躯体症状的四诊和辨证在《中医诊断学》中已详细做出了论述,故笔者以下着重论述心理症状的四诊收集方法。中医上把人的心理异常归为七情内伤,即“怒、喜、思、悲、忧、恐、惊”,而悲、忧以及恐、惊可归为一类,故而四诊对心理症状的收集主要有怒、喜、思、悲和恐5个因子,5个因子则对应相应的心理类型:易怒型、多动型、思虑型、伤感型和焦虑型,而由于在心身疾病中平和型的患者极为稀少,故在此不做讨论。然后在这5个因子和心理类型里面分出4个相关因子,即为望闻问切收集的相关信息,4个相关因子可由临床医生自己拟定,用大写罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表示,在4个相关因子中,患者只要有2个符合条件,即可判断患者为此型心理状态。并且根据中医“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾”的理论,从患者的心理类型判断患者五脏哪一脏容易发生病变,继而进行临床心理干预和药物治疗,如表1所示。此外,临床中患者多见为2种或3种心理类型相兼,或心理类型的边界模糊,如焦虑型、易怒型心理常相兼而见,不仅如此,焦虑型、易怒型对应的脏腑为肝肾,而肝肾同源,易出现脏腑兼证,也反过来说明了焦虑和易怒型心理是可以并存的。又如思虑型患者思维可较为敏捷,与多动型心理类型可相兼存在,而这两种心理类型对应的心脾两脏为母子关系,也易相互为病,这完全符合中医脏腑辨证中两相关脏腑易兼病的理论,也是中医四诊中心理症状收集的依据所在。

4.综合心理因素和躯体疾病的辨证,制定心身兼治治疗方案

根据第三步中心理和躯体症状资料的收集,再结合心身疾病阶段的判定,综合心理因素和躯体疾病的辨证结果,患者如果以心境障碍为主,则偏重于心理辨证结果进行治疗,如果以躯体疾病为主,则偏重于躯体辨证结果进行治疗,如果两者并重则两者兼治。躯体疾病的治疗使用常规方案即可,而心理疾病的治疗可分为心理治疗和药物治疗,中医的传统心理疗法中,最常用的为情志疗法,特别是其中的情志相胜法,具体操作可根据四诊中心理类型的确定,分别采用“悲胜怒,怒胜思,思胜恐,恐胜喜,喜胜悲”的方法进行心理的开导,常起到良好的疗效。同时,中医五音音乐疗法也是临床常用的心理治疗法,《灵枢·邪客》有“天有五音,人有五脏”的论述,认为五音是和五脏相通的,即角、徵、宫、商、羽五音分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏,在中医临床心身疾病治疗模式中,辨明了心理类型对应的脏腑之后,即可使用五音进行心理治疗。另外,中医临床中还有语言开导疗法、移精变气疗法等,亦或是现代心理的行为认知疗法,均可同时运用。而在心理疾病的中药疗法中,涉及肝者,依据肝体阴而用阳的特性,应以养肝血、疏肝气为要。心藏神,依赖气血充养,故要重视益心气,养心血,并且心窍为神明出入之通道,所以开窍法也是临床常用来治疗心理疾病的方法之一。而脾喜燥恶湿,又运化水液,生化气血,临床要使患者气血充足,避免痰湿生成,宜健脾燥湿,湿重者要配合醒脾之法,固护脾阳。肺主呼吸,宣发肃降,故补益和调畅肺气也是心理治疗方药配伍应注意的一方面,临床也有不少通过调畅肺气来治疗抑郁症的报道[3,4]。而肾与五脏六腑均关系密切,且为先天之本,维持肾之阴阳平衡和保持肾精充足是治疗的大法。无论如何,心理疾病的药物治疗,结合躯体症状进行综合辨证是贯穿其中的指导思想,而以躯体症状为主的患者也要结合心理症状进行综合调整,例如肝胆湿热证也可配合疏肝养血之药,如同龙胆泻肝汤中柴胡、生地黄、当归一般,使患者肝得疏泄,肝体得养。并且在严格把控适应证和用药禁忌的前提下,临床中同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等抗抑郁药进行心境治疗,对心身疾病能取得良好的疗效。

5.临床人文关怀

在心身疾病的治疗中,临床人文关怀也占据了很大的一部分内容。临床人文关怀中最重要是对心身疾病患者进行心灵抚慰,心灵抚慰的第一步要做到用良好的态度与患者进行沟通,这是尊重患者的表现,同时也能让患者情绪得到舒缓,使患者内心获得安全感,既有利于患者对自身病情的充分描述,同时能让患者增加对医生的信任。在营造出一个良好医患交流氛围的同时,我们更需要在心理层面做患者的精神支柱,用充分的事实和科学依据、众所周知的生活事例等给患者战胜病魔的信心与动力,消除患者对疾病的恐惧,让患者充满希望,充满信心。有时候心身疾病的治疗不是按医学常理能够解释的,一个强大的心理支柱往往比打针吃药更为管用,这样的心灵抚慰,是我们临床工作者所能给予的特殊治疗方法。而且不仅仅是心身疾病的治疗,在其他普通疾病的治疗、急诊抢救、手术前后,心灵的慰藉对患者的康复是有极大好处的。另外,心身疾病患者的临床人文关怀不仅仅涉及到医生和患者,医院其他工作人员、家庭、社会,均要参与进来,共同营造一个良好的环境,帮助患者在医院以及医院以外的环境进行康复,巩固疗效,同时也能预防心身疾病的复发。

6.反馈与评价

心身疾病的治疗往往需要一个长期的过程,在此过程中患者应按时到医院进行随访,反馈自身病情的变化,而医生也应定期对患者的心身状态做出评估。心理状态主要从患者的自我感受、与他人交往的舒适度、融入社会的难易度等方面进行评价,并可引入汉密顿抑郁量表、SDS量表等进行评分,反映患者的心理状态。躯体疾病的评价则可分为两方面,器质性病变可用影像学检查、生化指标检测的方式来观察患者的恢复程度,功能性疾病则根据患者的自我感受结合舌诊、脉诊进行评估。评估的最终结果为心理状态和躯体疾病评价的综合,医生应该明确评价意义,根据评价的结果对患者下一步的治疗方案做出调整,制定相应的计划,痊愈者则制定合适的预防方案。反馈与评价原则上是中医临床心身医学模式的最后一步,完整的模式构建雏形如图2所示。

小结

时代在发展,医疗水平也在不断进步,人类对健康的标准要求已经不仅仅停留于生理上的健康,而是生理和心理整体上的健康。在意识到这一点之后,西方医学诞生了心身医学这门新兴学科,并建立了很多心身医学相关的治疗模式。对此,中医学也应紧跟时代的步伐,建立具有中医学特色的心身医学模式。并且中医对心身医学的认识有着几千年的历史和底蕴,中医学整体观念的精髓也是中医心身治疗模式建立得天独厚的优势。故笔者参考西医学“生物-心理-社会”模式的构建方法[5,6],结合中医学历史对心身医学的认知,初步形成了中医临床心身医学治疗模式的构建思路,即首先圈定常见心身疾病的范围,再对心身疾病进行因果判定,辨明其所处的阶段,而后根据心身疾病的偏重采用中医四诊收集心理症状和躯体症状,心理状态的判定采用四因子来确定,躯体疾病常规辨证即可,综合心理症状收集和躯体疾病辨证,进行相应的治疗。同时临床人文关怀要贯穿整个心身疾病的治疗过程,最后再进行心身疾病治疗的反馈和评价。笔者所述的思路,虽然相对而言较为简单,然鉴于当前心身医学在我国仍处于较为边缘化的位置,其对于目前中医临床仍然较为实用,但其中依旧会存在一定的不足与缺陷,这就有待于日后在临床工作中逐步的改进和完善。

总的来说,心身同治是临床发展的必然趋势,中医学要发挥在心身医学治疗中自身独特的优势,同时也要结合西医学先进的研究成果,制定出更好、更完善的心身疾病治疗体系,而对于临床工作者而言,既要治疗患者的躯体疾病,也要在很大程度上给予患者心灵抚慰,建立一个良好的医疗环境乃是医患双方互惠互利、合作共赢的根本所在。

参考文献

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来源：中华中医药杂志 作者：徐冬雪