中医治疗哮喘的优势在于慢性持续期的治疗

韩明向教授现为安徽中医学院第一附属医院主任医师，为全国第二、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，国家级名老中医，安徽省首届国医名师。韩教授在中医领域辛勤耕耘近50载，长期从事中医内科工作。笔者有幸侍诊于侧，见韩教授注重运用三气——脾胃之气、宗气、元气的辨证理论来指导支气管哮喘慢性持续期的治疗，深刻体现了中医治病求本的核心思想，现将现其经验总结如下。

支气管哮喘[1]以喘促气急、喉间哮鸣、呼吸困难、张口抬肩等为主要特征，是一种反复发作的慢性肺系疾病。临床可划分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均出现不同频度和（或）不同程度地喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状[2]。韩师认为支气管哮喘慢性持续期的防治效果，决定着支气管哮喘的预后转归。西医目前主要以抗生素及糖皮质激素来控制其临床症状，效果尚可，但抗生素和糖皮质激素的滥用往往加重患者的病情，预后不良[3]。而中医在支气管哮喘慢性持续期中治疗优势明显。调理后天之气，培土生金朱丹溪在《丹溪心法·喘论》中提出“哮喘专主于痰”，认为痰为哮喘发病之根。同时在治法上提出：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。这里指出了理气化痰的重要意义。韩师亦认为痰疾致病，随气升降，“善治痰者，不治痰而治气”，治气是治疗痰证的关键一环。临床上支气管哮喘慢性持续期除喘鸣气急、胸闷、咳嗽等症状外，亦常见食少便溏、神疲乏力，自汗畏风，面色苍白，咳痰稀薄，舌淡，苔白腻，脉濡弱等脾气虚症状[4]。《诸病源候论·虚劳痰饮候》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”。明代·李中梓在《证治汇补·痰证》中亦提出：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。哮喘之病，其标在肺，其本在脾肾。韩师认为哮喘病人久病喘息其气必虚，首先伤于肺，肺气不足而伤及脾，脾阳不足而痰饮内生，痰湿壅塞于肺，使肺气宣降功能失常，气机不利，痰气相阻而喘息加重，如此反复，使肺脾肾三脏日益虚损，而难治愈。

中医治疗哮喘的优势在于慢性持续期的治疗[5]。韩师认为“百病皆由脾胃衰而生也”，因此提出健脾以益肺气的观点。治疗哮喘从后天脾胃之气着手，脾土旺则肺金自生。韩师喜用、善用方补中益气汤、?六君子汤、?理中丸等调理脾胃之方。若哮喘慢性持续期以脾胃气虚症状为主，则以李东垣的补中益气汤为基础方加减，组成：人参、白术、炙甘草等益气健脾；黄芪、当归、升麻、柴胡等升补脾胃；陈皮、枳实等燥湿化痰。若是因湿邪困脾，以湿邪盛为主，则以二陈汤加减，组成：法半夏、陈皮等燥湿化痰，茯苓、甘草、乌梅、生姜等理气和中，常可获较好的疗效。《医宗必读》言：盖脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液，凡五液所化之气，悉属于肺，转输二脏，以制水生金者，皆属于脾。说明运用培土生金之法，健脾胃以益肺气，待脾气充实，健运复职，土旺则金自生[6]。注重宗气的虚衰，升举阳气宗气一词首见于《黄帝内经》[7]韩师认为宗气虚衰是支气管哮喘急性期向慢性持续期传变的关键因素。支气管哮喘慢性持续期以心肺气虚、大气下陷为病理基础，或挟血瘀阻络，或挟痰瘀互结，或挟心神不宁，主要表现为长期咳嗽咳痰，逐渐出现喘息气促，胸部膨满，憋闷如塞等症，常发展成慢性阻塞性肺疾病。[8]?《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。《灵枢·五味》又云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”。可以看出，大气位置及功能与宗气相同，实为一气[9]。张锡纯在《医学衷中参西录》记载：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”。说明宗气是由先天元气起源，后天借助脾胃中水谷精微之气生成宗气。治疗哮喘宜全程补气调气；补益宗气，宣降肺气为哮喘治疗的根本原则[10]。韩师认为支气管哮喘慢性持续期中咳、痰、哮、虚的临床表现，都与宗气密切相关。临床常以《医学衷中参西录》中升陷汤为基础方，并配合活血、通经、散结等诸法治疗。由黄芪、柴胡、桔梗、知母、升麻组成，具有升提下陷之阳气的功效。张锡纯曰：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。惟其气稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”[11]?。韩师常引用《医学衷中参西录》中所说：“愚愿业医者，凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想，以细心体察，倘遇此等证，庶可挽回人命于顷刻也。”来提醒我们宗气虚衰是支气管哮喘慢性持续期的重要病机。韩师从宗气入手治疗支气管哮喘慢性持续期，拓宽了支气管哮喘的中医临床辨证思路。

激发先天元气，固本培元《医学心悟·喘》曰：“内伤之喘未有不由于肾者”。《类证治载·喘证》进一步提出“肺为气之主，肾为气之根，肺主呼气，肾主纳气”。明确指出支气管哮喘病的发生和发展与脏腑功能失调与衰退，特别是肾脏功能的失调与衰退有密切关系。中医认为咳喘日久，肺气亏虚，子盗母气，导致脾虚；久病及肾，肾虚失纳，可见喘促气短[12]。韩师认为支气管哮喘主要的治疗原则是调理肺肾两气。自明代汪机始，出现了一批善用固本培元方药的新安医学群体，如浙江的张景岳，休宁的孙一奎，歙县吴正伦、江瓘等医家[13]。韩明向教授也深受清代新安固本培元派医家的影响，尤其是在支气管哮喘慢性持续期。强调以培固肾中元气为治法，肾为一身之根本，肾气虚弱，摄纳失常，气不归元，阴阳不相接续，气逆于肺而喘；同时，肾气不足可使脾气虚，脾阳不足而痰饮内生，痰湿壅塞于肺，使肺气宣降功能失常，气机不利，痰气相阻而喘息加重[14]。治疗重点在于脾、?肾并治，以补肾气、温补肾阳等为其基本治法。更加注重“?参芪术佐姜附”的用药方法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇曰“五脏元真通畅，人即安和”。此处的元真就是指元气，具有推动和协调各脏腑经络的功能活动，是生命活动的原动力。韩师认为人参为大补元气之圣药，同时可以补后天脾肺心之气以养先天元气。韩师常说：“若尺脉无力的慢支患者必用参芪”。

病案举例

肖某，男，69岁，工人，初诊2010年11月7日，因哮喘反复发作6余年，经市医院CT检查，结合临床表现，明确诊断为支气管哮喘。既往有慢性胃炎的病史，吸烟史40余年，20支/d，已戒烟10余年。常因着凉或遇劳累后复发，每年均有发作，冬春加剧，曾多次住院治疗。平时自服茶碱缓释片、吸入舒利迭，每日2次不能缓解，近1星期停服。自诉近1月来持续频繁发作，喉中有水鸡声，痰鸣喘促气短，咳黄色黏痰，胸部烦闷，咳则尤甚。症见：咳嗽，咳痰稀薄、神疲乏力，食少便溏，自汗畏风，面色苍白，舌淡，苔白腻，脉濡弱，舌苔黄腻，脉弦滑。证属：脾肾气虚，宗气下陷，痰热蕴肺。治以培土生金，升举宗气，肃肺化痰。药用：生黄芪30g，人参、炒白术、陈皮、姜半夏各15g，柴胡、桔梗、知母、升麻、熟附子各10g，炙甘草15g。1剂/d，水煎服。先服7剂。

二诊：11月14日。药服3日哮喘即告减轻，痰易咯出，连服1周，喘平，神疲乏力，食少便溏，自汗畏风，面色苍白消失，仍咳嗽，咳痰稀薄，食后脘胀便溏。效不更方，原方调整剂量：人参为20g，柴胡、桔梗、知母、升麻各15g，7剂，水煎服，1剂/d。药后症状消失，胃纳大增。继续原方巩固半月。按?韩师认为，支气管哮喘患者，冬季易发者多，特别是肾阳虚、脾胃虚弱之人。治疗当需标本兼顾、从三气入手，固本培元。因支气管哮喘慢性持续期脾肾气虚，宗气下陷，痰热蕴肺。宗气虚衰是支气管哮喘急性期向慢性持续期横向传变的关键因素，是故韩师遵循“复方治疑难”的思维，将补中益气汤、升陷汤合用，注重参芪术的用量的比例，以及随病情变化剂量的调整，可谓恰中病机，事半功倍也。

结　　语

支气管哮喘属中医哮病范畴，是由于脏腑功能失调或虚弱，复因外邪、情志、瘀血等触发内伏之宿痰，导致痰气相搏，气道痉挛引起的发作性痰鸣气喘疾患[15]。古代中医有哮病和喘病两类，现代中医把哮和喘并为哮喘[16]。在支气管哮喘慢性持续期，韩明向教授从脾胃之气、宗气、元气的升降出入入手，不治痰而治气，运用培土生金之法，健脾胃以益肺气，待脾气充实，健运复职，土旺则金自生。支气管哮喘慢性持续期的咳痰、哮、虚的临床表现，都与宗气密切相关[17]。韩师强调宗气虚衰是支气管哮喘急性期向慢性持续期横向传变的关键因素，以《医学衷中参西录》中升陷汤为基础方，升提下陷之阳气。同时韩师也深受清代新安固本培元派医家的影响，强调以培固肾中元气为基本治法，注重“?参芪术佐姜附”的用药方法。拓宽了支气管哮喘的中医临床辨证思路，体现了中医治病求本的思想。