过伟峰从“内外合邪”论治慢性紧张型头痛撷菁

紧张型头痛是临床常见的原发性慢性头痛,表现为双颞、后枕、头顶或全头部的钝痛、压迫感、麻木或束带样紧箍感,可伴有疼痛部位肌肉的触痛或压痛、颈肩部僵硬疼痛[1],常伴有焦虑抑郁、失眠等,每因精神紧张、劳累、吹风受凉诱发或加重。病程较长,时作时止,时轻时重,病程可达10年以上[2],终身患病率达37%~78%[3]。本病属中医学“头痛”“头风”范畴,过伟峰教授从事中医临床工作30余年,师从国医大师周仲瑛教授,擅长治疗神经系统疾患,对紧张型头痛的诊治见解独到。笔者有幸跟师侍诊学习,将其部分经验总结如下,以飨读者。

肝风上扰为发病之基本病机

过教授认为,头痛虽有内伤、外感之别,但均以“风”为主要致病邪气,如《黄帝内经》载:“伤于风者,上先受之”,“高巅之上,唯风可到”。风为阳邪,其性开泄;头为诸阳之会,居人一身之巅,同气相求,故风邪易袭阳位,上扰清窍,发为头痛。

风有内风、外风之异,头痛伤于外风者,属外感头痛,起病急,病程短,兼有外感表证。慢性紧张型头痛起病缓慢,病程较长,反复发作,时轻时重,并无寒热表证,每因情绪、劳累等诱发,故属内伤头痛,病由“内风”所致。

《黄帝内经》载:“风气通于肝”,“诸风掉眩,皆属于肝”。肝为风木之脏,故内风之所生,与肝关系最为密切,是谓肝风。过教授认为肝风之所以内生,是由多种致病因素作用于人体导致的脏腑阴阳失调,令肝气亢逆,肝阳亢盛,引动内风而致。如叶天士《临证指南医案》载:“内风乃身中阳气之变动”,“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木不滋养,故肝阳偏亢”,肝阳、肝风密切相关,故常合称风阳。

现代医学认为本病发生与精神紧张密切有关,随着现在生活方式的改变,工作压力加大,导致紧张型头痛的发病率不断增高,尤以中青年患者为多[4]。“阳气者,烦劳则张”,过教授认为正是由于欲念不遂、紧张焦虑、熬夜劳神、少动久坐等不良生活方式导致机体阴阳失调,成为肝风内生的致病之因。如素体性格急躁易怒,或长期恼怒,抑郁不遂,肝气郁结,气郁而肝旺阳亢,风阳上扰,此类患者每遇情绪激动而诱发头痛;或因紧张焦虑、思虑过度,暗耗阴血,肝阳失其涵养而亢逆于上,风阳上扰,此类患者每因用脑过度、情绪紧张、失眠等诱发头痛;或因素体阴虚,肝肾亏虚,阴不制阳,水不涵木,肝气有余,稍遇情志拂郁,即令肝阳上潜,肝风上扰而致头痛。

外风侵袭,内外合邪为病机特征

紧张型头痛具有“内伤头痛”的一般病机证候规律,以肝风上扰为基本病机。然过教授根据发病特点、头痛性质、诱发因素,认为本病兼有外感头痛的临床表现,具有内外合邪的病机特征。

《易·乾》载:“同声相应,同气相求。水流湿,火就燥”。自然界六淫之气伤人,与人体六经之气相合者为同气,如风入厥阴,寒入太阳等。过教授认为内、外之邪存在“同气相求”的特性,如同“湿土之气,同类相召”,风木之邪亦可同类相召。如明代张志聪言:“风生木,木生肝,内外之气相通”。内风之体,每因肝之疏泄不达,或阴血亏虚、腠理不密、卫外不固,易招致外风侵袭;而感受外风,亦易引动内风[5]。

“风为百病之长”,外邪所致头痛,以风邪为先,但常兼夹其他邪气痹阻头面经脉,令气血运行失调,“不通则痛”,发为头痛。本病头痛性质主要为钝痛、重痛、紧痛如箍、僵硬,分析证候的病理属性,是属风湿相夹,困遏清阳。《黄帝内经》载:“因于湿,首如裹”,“诸痉项强,皆属于湿”,《景岳全书·湿证》载:“湿之为病……在经络则为痹,为重”。湿为阴邪,其性重浊黏腻,凝滞沉重,最易阻碍气机,痹阻经脉,困遏清阳,故见头痛如裹、发紧僵硬,阴雨天或吹风受凉而诱发或加重。

平肝息风,祛风除湿为基本治法

慢性紧张型头痛以肝风上扰为基本病机,内外合邪为病机特征,清窍不利为突出表现,故宜内外合治,平肝息风治其本,祛风除湿通窍治其标。

1.平肝息风治其本

方选天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、白蒺藜等祛风平肝,珍珠母、石决明等重镇潜阳。《本草汇言》记载天麻“主头风,头痛,头晕虚旋……一切中风,风痰”,过教授认为,天麻药性平和,功擅祛风平肝、息风止痉,凡头痛诸证皆可应用。钩藤、白蒺藜平肝祛风又能清利头目,擅治风阳上亢之头目胀痛、头昏眩晕等。《临证指南医案》载:“以介类沉潜真阳,咸酸之味为宜”,石决明、珍珠母同属咸寒介类,重镇潜阳,尤宜于肝阳上亢之昏胀重痛,珍珠母尤可镇心安神。风阳亢甚者,加龟板、龙骨、牡蛎等协同增效,并可加川牛膝、泽泻引气血下行。

“高巅之上,唯风药可到”,过教授常用川芎、白芷、细辛等通窍止痛。川芎活血行气,祛风止痛,辛温走窜,上行头目,为治头痛要药,无论外感内伤、寒热虚实均可使用。白芷性温气厚,芳香升散,能通九窍,祛风通络,引诸药上达巅顶。细辛擅“治头面风痛”(《本草衍义》),既能通窍止痛,又能祛风散寒。

本病病机虽以肝风上扰为主,然肝为刚脏,风阳之所以亢逆上扰,与木失滋荣密切相关[6],故过教授常配伍当归、生地黄补血养阴和血,柔肝缓急止痛,所谓“治风先治血,血行风自灭”。若久病入络,头痛剧烈,部位固定,日轻夜重者,加全蝎、蜈蚣等虫类药,搜风剔邪止痛。

本病与精神紧张等情绪因素密切相关,常伴有紧张焦虑,抑郁不欢等情志症状,故过教授常佐以醋柴胡、香附、绿梅花等轻清升散之品,理气解郁,疏散肝气,顺应肝性。

2.祛风除湿治其标

本病内外合邪致病,外邪以风湿困遏为主,它是诱发、加重病情的外部条件,故过教授常在平肝息风基础上,配合祛风除湿法治疗。

“其在表者,汗而发之”,过教授常选用羌活、葛根、片姜黄、秦艽、防风、细辛等祛风除湿药。羌活辛温,入太阳经,祛风除湿止痛,尤善治头颈紧痛、僵硬不和,《珍珠囊》谓其治“太阳经头痛,去诸骨节疼痛”。葛根轻清升散,解肌发表,升举阳气,生津舒筋,配片姜黄、秦艽袪风除湿,舒筋活络。防风祛风解表,胜湿止痛,《本草纲目》称其为“除风去湿仙药”。若伴全身困重,甚则胸闷脘痞者,常加薏苡仁、茯苓、泽泻利湿泄浊。

《黄帝内经》载:“风雨寒暑,不得虚,邪不能独伤人”,《景岳全书·头痛》载:“盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气”。慢性紧张型头痛病程日久,反复发作,虚实夹杂,除存在血虚不能涵肝病理外,还存在气虚卫外不固,藩蓠空疏,故稍遇吹风受凉即招致外邪乘袭,诱发头痛,为此,过教授常加生黄芪、生白术合防风以益气固表。

验案举隅

患者某,女,42岁,2016年5月17日初诊。头昏胀痛10余年,部位不定,头闷如裹,伴紧缩感,颈僵不和,每于阴雨天加重,中西医多方求治未有显效。失眠多年,夜睡1~2小时,寐浅多梦,心烦急躁,焦虑,头面烘热阵作,疲乏,口干苦,纳差,舌偏红,苔薄黄腻,脉弦滑。查头颅MRI等未发现明显异常。西医诊断为紧张型头痛,中医诊断为头痛,辨证当属风阳上扰,风湿困遏,兼有痰热,治以平肝潜阳,祛风除湿,佐以清化痰热。处方:天麻10g,钩藤(后下)20g,白蒺藜20g,珍珠母(先煎)30g,川芎12g,葛根20g,片姜黄10g,羌活12g,酸枣仁10g,茯神15g,胆南星10g,石菖蒲6g,远志6g,生甘草6g。14剂,每日1剂,水煎服。

二诊(2016年6月1日):胀痛、头闷、紧缩感若失,仍有头昏,余证好转。上方加石决明(先煎)30g,14剂,每日1剂,水煎服。

三诊(2016年6月15日):头痛未发,诸证不显,继服14剂,以资巩固。

按:患者头痛多年,阴雨天加重,且以胀痛、闷裹紧缩感为主,排除器质性病变,诊断为紧张型头痛。过教授根据内外合邪病机特征,药用天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母平肝潜阳,以息内风;川芎活血通窍,行头面气血之壅滞;葛根、片姜黄、羌活祛风除湿散邪,疏通头颈筋脉之拘急;酸枣仁、茯神养心安神,胆南星、远志、石菖蒲化痰清热、宁神定志。经治疗1个月,多年头痛控制未发。

小结

天地之气变化,常致人以疾病;而机体气血阴阳失调,亦易招致外邪侵袭,且有规律可循,即“同气相求”“同类相召”,如内湿之体易于感受外湿,内风之体易于招致外风。据此,过教授从“内外合邪”认识及治疗慢性紧张型头痛,与中国古典哲学的核心观念“天人合一”相呼应,是中医思维“整体观”的具体体现,启迪神经系统以“肝风为核心病机”多种疾病的治疗,如面肌痉挛、偏头痛、中风、帕金森病等,均可根据“风木之气,同类相召”,从内外合邪论治。

参考文献

[1]徐恩.紧张型头痛的诊断与治疗.新医学,2002,33(11):698-698

[2]于生元.紧张型头痛诊疗专家共识.中华神经科杂志,2007,40(7):496-497

[3]王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:1069-1070

[4]贾建平,陈生弟,崔丽英.神经病学.7版.北京:人民卫生出版社,2013:165-166

[5]焦海燕,严志祎,周岩,等.《类证治裁》木郁论治浅析.中华中医药杂志,2017,32(6):2402-2404

[6]石松颖,过伟峰,李佩珊,等.从血虚肝旺论治偏头痛.南京中医药大学学报,2017,33(3):223-225

来源：中华中医药杂志 作者：柯娟过伟峰徐前孟闯闯