受凉后咳嗽 辨证治则方药

马某，男，55岁，于2016年8月29日初诊。

主诉：咳嗽1周。病史：1周前受凉后咳嗽，伴咯黄痰量多，气短胸闷，自感寒热阵作，咽痛痒，畏风寒，有汗出，纳差，口黏腻，大便不成形，呈喷射状，日1~2次，自感灼热，小便调。舌暗淡，舌体胖大，苔灰黄腻，脉沉滑。曾自行艾灸、刮痧未效。既往类风湿性关节炎病史，长期晨起关节僵硬。

辨证治则方药：少阳枢机不利，痰饮郁热内伏，太阳表邪未解；治宜清痰化饮、疏风散寒；方选泽漆汤加味。

方药：泽漆30克，法半夏15克，黄芩15克，白前15克，紫菀15克，桂枝15克，苍术15克，生麻黄6克，杏仁10克，薏苡仁30克，穿山龙30克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚（自备）。3剂，水煎服。

二诊（2016年9月1日）：咳嗽、咯痰基本愈，气短胸闷、寒热振作、咽痛痒均除，大便转溏，无喷射状及灼热感，转方桂枝附子汤合麻黄附子细辛汤治疗类风湿性关节炎。

按：初诊时患者诉寒热振作，畏风寒，有汗出等症状，辨为少阳太阳合病挟痰饮上泛，本拟柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加味。细加辨析，本次来诊主要因于“咳嗽、痰多”，依据刘渡舟先生“抓主证、用经方”原则，选用了泽漆汤。因有外感不解的表现，复参入麻杏薏甘汤疏风解表化湿。

《金匮要略》言：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主治。”后人阐释该方多从脉沉，认为病机为痰饮内停，然临床报道不多。对泽漆汤证背后隐藏的病机，因条文简单，笔者依据“以药测证”的方法，分析本方应是小柴胡汤的变方，易柴胡为泽漆，去大枣，加白前、紫参、桂枝而成。小柴胡汤为少阳病主方，那么泽漆汤病位也应在少阳，所不同者在于重用泽漆，并配伍白前、紫菀等药化痰止咳降逆，桂枝通阳化饮。其功效主要为化痰逐饮通阳，兼清少阳郁热。

以下尚有两点需说明：1.泽漆用量：当代擅用泽漆者，首推著名中医黄吉赓教授，他曾对泽漆煎剂毒理做过深入研究，认为本药入汤剂比较安全，常用30到60克，甚至更大，除个别有消化道反应外，其他副作用罕见。笔者导师上海曙光医院张炜教授师从黄吉赓教授，临床也常重用泽漆化痰止咳。2.原方用紫参，有认为属紫菀误写，有认为是石见穿，后者主要有清热活血散结功效。笔者主要从事呼吸系统疾病诊治，咳喘患者较多，故常用化痰肃肺的紫菀。(杨彦伟)