失眠不寐,目不瞑不得眠常见病机,舌脉为主辨治失眠

中医病机指导下舌脉为主辨治失眠体会

失眠在中医古籍中称为“不寐”“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等,汉代张仲景在《伤寒论》中记载了黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗不寐,《金匮要略》中有“虚劳虚烦不得眠”的记载。直至唐代,王焘在《外台秘要》中首次使用“失眠”一词,“夫诊时行,始于项强就色,次于失眠发热,中于烦躁思水,终于生疮下痢,大齐于此耳”,后沿用至今。

社会的快速发展,生活节奏的加快,失眠成为影响日常生活的重要因素。世界卫生组织(WHO)的1项研究表明[1]全球约有27%的人存在失眠问题。而根据流行病学调查,我国成年人失眠发生率高达38.2%[2]。

失眠分为5种类型

失眠的典型症状:入睡困难,时常觉醒、睡而不稳或醒后不能再睡,晨醒过旱,白天昏沉欲睡,睡眠不足5h,甚至彻夜未睡。失眠可造成注意力不集中、记忆力减退、判断力和日常工作能力下降,影响人们的正常工作、生活、学习和健康。严重者合并焦虑、强迫和抑郁等症。一言以蔽之,失眠的临床表现主要为两方面:睡眠量的不足和质的欠佳[3]。根据失眠的特点可以将失眠大致分为5种类型。

入睡难型:指入睡潜伏期≥30min,以入睡困难为主症,临床表现为躺在床上前思后虑,辗转不安。此型在睡眠障碍中最为常见。

多梦型:大脑存在静息状态下的内在“思考”[4]。思虑多而梦,乱梦纷纭。《素问悬解》:“人身有寐,人心常醒,醒则思,思则梦,梦者,身寐而心不寐也”。

寐浅型:指夜间觉醒的次数过多和(或)时间过长,甚至彻夜不眠。包括以下3种情况:(1)夜间≥30min的觉醒2次以上;(2)夜间觉醒时间≥40min;(3)觉醒时间占睡眠总时间的10%以上。

易早醒型:指睡眠觉醒时间较平素或比自己期望的觉醒时间提前30min以上,且影响一天的生活工作状态。

混合型:此类型的失眠较复杂,可见入睡困难、多梦、寐浅、早醒等两种或几种情况共同存在,影响日常生活。

失眠的主要病因

随着时代的改变,病因也在改变,结合当代社会背景,从以下几个方面分析现代主要的失眠病因:

饮食不节制:物质水平的提高,人们不再像以前一样常苦于饥饿,反多饮食不节制、恣食肥甘、醇酒厚味。有时还睡前饮茶、吸烟或饮咖啡,同样影响睡眠。

强迫性熬夜:电子设备的普及,加之功能越来越齐全,人们强迫性睡前看电子设备的习惯越来越严重,常导致某种“恶性循环”——头天晚上熬夜,第2天后悔,但晚上继续熬夜。

工作压力大:工作竞争日益激烈,精神压力及经济压力日益增加,压力不能及时舒缓,使人们长期保持精神紧张的状态,久而郁之,就易引发失眠。在现实生活中,大多数女性除了完成工作外,还要担负洗衣、做饭、带小孩等家务,加之心理较男性更敏感,所以常可见女性失眠多于男性。

旅途倒时差:与以往不同,现代交通工具之便捷,让人们常有跨时区的飞行。但是地球环境的昼来夜去,使生物界普遍存在着接近24h的机能起伏变化,人的各种生理机能也有相应的节律,跨时区的新环境打破原有的生物钟规律,使机体内部紊乱。

疾病的影响:常可见咳嗽、哮喘及各种炎性反应影响失眠,或夜间不宁腿影响睡眠,或手术后疼痛,或鼻甲肥大、过敏性鼻炎等影响气道的疾病也会影响睡眠。

失眠的常见病机

周仲瑛教授认为辨证应首重病机分析,以病机为核心构建辨证论治新体系,融多元辨证为一体,提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法,能够活化辨证,执简驭繁[5]。

1.心肝火旺《王孟英医案·不寐》曰:“夜不成寐,口不作渴,舌尖独红,乃忧思谋虑扰动心肝之阳而中夹痰,火郁不宣”。因肝主疏泄,情志所伤每致肝气郁结,“木能生火”,肝木之火有余,而致心火亢进,心肝火旺,内扰心神,故而烦躁不安难以入睡,或彻夜不眠,或似睡非睡,多梦。

2.肝郁气滞有人在临床收集170例失眠病案进行研究发现,失眠的发病因素中精神情志因素占76.66%[6]。朱丹溪在《丹溪心法》中指出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”。“郁者,结聚而不得发越也。当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化也”。肝脉布胸胁,经脉气滞而胀痛;肝藏血,主疏泄,肝气久滞,神明受扰,心神不宁而不寐。

3.痰扰心神“痰为百病之母”“人之诸疾皆出于痰”。痰既是病理产物又是致病因素,饮食不节,损伤脾胃,水湿不化,聚而为痰;外感六淫,痰湿内生;肝气郁结,郁而化火,炼液为痰。痰湿内扰,心神不安而失眠。或痰湿日久化热,痰热内扰心神而失眠。《景岳全书·不寐》中记载:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣”。张璐《张氏医通》载:“平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐,是以举世用补心安神药,鲜克有效,曷知五志不伸,往往生痰聚饮”。

4.瘀血内停或因失眠日久不愈,“久病必瘀”。气滞而致血行受阻,形成瘀血;或缘于气滞津停而生痰,阻于脉络影响气血运行;或由火热内蕴扰营入血,煎熬成瘀;或过度安逸,久不运动气血运行不畅。或外伤后有瘀血。《医林改错》中云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻,重者满床乱滚,此血府血癖”。“夜睡多梦,是血瘀,此方(血府逐瘀汤)一两剂愈,外无良方”,“夜不能睡,用安神养血药不效者,此方若神”。

5.胃失和降在正常的生理情况下,脾主升,胃主降。脾升胃降则气血生化有源,水液代谢平衡。若胃中之气上逆,不能下行而致体内气机紊乱,失去平衡,最终阴阳不能相交,也会导致失眠。《素问·逆调论》曰:“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……阳明者胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安。此之谓也”。

6.心脾两虚心藏神而主血,脾主思而统血,思虑劳倦过度,损伤心脾,心气不足,脾气亏虚,失于运化而纳差,脾虚水谷不化精微以充养心肺,心失所养所以出现心神不安而失眠。如徐春甫《古今医统大全》中所说:“有脾倦火郁,夜卧遂不疏散,每至五更随气上升而发燥,便不成寐”。《诸病源候论·虚劳不得眠候》认为,虚劳或大病之后,“脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠”。

7.心肾失交心属火,肾属水,肾水上济心火,则心火不亢;心火下温肾水,使肾水不寒,心肾二脏即可维持在正常的阴阳相交、水火既济的状态。现肾阴不足,不能上济心火,且心火偏亢,致心火亢盛,扰乱心神而失眠。《临证指南医案·不寐》所云:“不寐之故,虽非一种,总是阳不交阴所致”。恐惧、惊吓等情志变化亦可使肾水失固,不济于心,而致不寐。

8.肝肾阴虚肾属水,肝属木,肝与肾为母子相生,肾为肝之母,肝为肾之子。肝肾关系又有“肝肾同源”“乙癸同源”之称。肾阴亏损,肾水不足,则精血不化,肝血不充,肝阳不制,肝火上炎,扰动神魂,汪蕴谷《杂症会心录·不寐》言:“若肝肾阴亏之辈,阳浮于上,营卫不交。神明之地,扰乱不宁,万虑纷纭,却之不去”。若肾水不足,肝木失养,魂不守舍,则会出现失眠、多梦。

9.肾精不足人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础,肾精为先天之本,肾精充足则神养,肾精充足,则脑髓得养,则睡眠正常。冯兆张《冯氏锦囊秘录》记载:“然肾虚,则不能藏纳心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻微而短”。

舌脉为主辨治失眠

医圣张仲景在《伤寒杂病论》的自序中说:“感往者之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求右训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证,为《寒杂病论》,合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集思过半矣”。由此可见脉象在辨治中的重要性,而现代大多数人往往忽略脉象而偏重视症状。国医大师李士懋认为脉象在证候诊断中权重应为50%~90%[7]。但是由于象是整体的、动态变化的,单一的诊察之象可能不足以快速准确进行辨证,所以说中医的辨证是一个以象补象、以象叠象的过程[8]。在失眠的治疗中,在病机指导下,以舌象反映寒热、痰湿、瘀血、脾虚、心火等和脉象反映气的虚、实、升、降等为主,参以症状进行辨证施治。

正常舌象舌体柔软灵活,舌色淡红明润,舌苔薄白均匀,苔质干湿适中。有研究表明[9],多数失眠症患者血液处于浓、黏、聚的高凝状态,从而使机体全身或局部的血液循环发生障碍,舌象随之改变。失眠患者的舌象改变,以黄苔、舌苔厚、舌红、舌紫、点刺、舌尖红、瘀斑、舌胖大、齿痕为常见[10]。

在失眠症患者中,心肝火旺者可见舌尖红甚至舌两边红;左寸连及关部脉浮弦。肝郁气滞者,偶可见明显肝郁线,苔薄白;左右均可见弦脉。痰扰心神者,舌或淡或红,苔腻而不干;可见滑脉或数脉。瘀血内停者,舌有瘀点瘀斑,若舌尖有瘀点可能是失眠数年;可见不同脉象。胃失和降,多见厚腻苔;脉滑或数多见。心脾两虚者,舌淡胖,有齿痕;右脉细或右关部虚。心肾失交者,舌尖红;左寸浮弦。肝肾阴虚者,舌尖红;左关脉浮弦。肾精不足者,舌瘦薄,左尺部脉虚常是先天肾精不足,右尺部脉虚提示后天肾精不足。

常用药舌脉特点

茯苓(神):舌淡胖嫩,苔白润或水滑可用。茯苓要发挥祛湿作用需使用至30g以上才可见明显效果。在临床中若伴有水肿、积液或腹水等症状,可用至100g,其性味平和,无副作用,可大胆使用。陈皮:舌淡或淡红,苔白腻或白润。右关脉有弦象为其特征脉象。半夏:舌淡或淡红,苔白腻或滑。脉弦或弦滑。适用于各种有形或无形的痰证。党参:舌淡红或淡白,苔少。见虚脉可用。白术:舌淡嫩或淡胖,苔薄或少,白润。见虚脉可用。黄芪:舌淡或淡红,苔少。适合右脉虚且沉,尤其适用于中气不足者。丹参:舌紫,或有瘀点、瘀斑。丹参作用平和,应用广泛,不易伤正,活血作用好。酸枣仁:舌质偏瘦,舌苔薄或少。脉细。酸枣仁有良好的滋阴养血安神作用,用量10~60g。合欢皮:舌象无明显特征,但是合欢皮价廉效佳,且有疏肝作用,见弦脉的失眠的患者可用10~50g。夜交藤:舌苔薄干,左脉虚。青礞石:舌苔腻或润,脉滑或弦滑。青礞石性平,具有良好的重镇化痰开窍作用,可用至50g。珍珠母:舌红或舌尖红。脉弦。具有良好的安神清肝作用。远志:舌淡或淡红,苔腻。脉滑。磁石:舌象无明显特征。脉弦滑或浮弦滑,尤其是左脉浮。黄芩:舌红带有滞色。白芍:舌红或淡红,苔薄白而干。脉弦或浮弦。根据脉弦的程度,决定其用量。山楂:舌淡红,或紫,或有瘀斑瘀点,苔厚腻。脉为实脉类。作为消食药使用时,多见舌苔厚腻,作为活血化瘀药使用时,多见舌紫或有瘀斑瘀点。麦芽:舌淡红,苔厚腻。脉为实类脉。杜仲:舌淡或淡红。尺脉虚。牛膝:舌紫或有瘀斑瘀点。左关脉虚者宜用怀牛膝;而川牛膝的活血化瘀作用较好。

病案举隅

患者某,男,45岁。2017年6月5日初诊。主诉:入睡困难20年左右。现病史:患者近20年来,难以入睡,多梦易醒,醒后难以再入睡。晨起后乏力,腰酸。有盗汗,潮热。晨间多处关节酸软。健忘。近1月来耳鸣。纳可。二便调。有肝肾囊肿。家族史:父亲曾患肝癌(已去世)。个人生活史:有抽烟习惯,1日1包(20支)。舌质淡紫、尖红,苔薄黄。左脉弦(+),右脉弦(+)滑(+)细(+)。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。辨证:肝气郁结、气虚血瘀。处方:早上服用方:党参5g,柴胡15g,生白芍15g,枳壳6g,青蒿30g,丹参20g,川牛膝20g,生甘草10g,升麻6g,珍珠母30g,刺蒺藜15g,以升提阳气。晚上服用方:炒酸枣仁50g,柏子仁30g,泽泻30g,茯苓20g,陈皮15g,磁石50g,珍珠母50g,生甘草15g,枳壳6g,夜交藤50g,川牛膝20g,生白芍12g,青礞石50g,重镇安神,健脾疏肝。早、晚方各5剂,水煎服,每日早、晚方各半剂。2017年6月15日二诊:症状大有缓解。仍有潮热、盗汗。舌质紫(+),苔白腻。左脉弦(+)滑(+)大(+),右脉弦(+)。改2017年6月5日早方白芍30g,加泽泻45g,蔓荆子10g。晚方加青蒿45g,石决明45g。早、晚方各7剂,服法如前。生活质量大有改善,夜间已经可在30min入睡,白天精神状态较佳,未见腰酸,此后再服中药巩固疗效。

按:患者长期入睡困难,多梦易醒,醒后难以入睡,舌质紫,舌尖红提示长期睡眠不足,有瘀血。左脉弦提示肝气郁结明显,右脉弦细则说明肝郁气虚。虽然中医药治疗的时间相对很多患者而言不算长,但是效果明显。早方中党参、柴胡、白芍、枳壳、升麻、生甘草、刺蒺藜等补气疏肝升提阳气;丹参、川牛膝等活血理气;晚方中炒酸枣仁、柏子仁、珍珠母、磁石、青礞石、夜交藤等重镇安神;茯苓、泽泻、陈皮、生白芍等健脾疏肝。整个治疗的过程,早方帮助患者升提阳气,能够满足白天的活动需求,晚方以重镇安神为主,兼以健脾疏肝,帮助患者夜间阳潜入阴,平缓进入睡眠。根据患者身体所处的状态,及时调整,力求快速解决患者痛苦。

小结

失眠的治疗不局限于中药,在临床上常用的还有耳针、针灸、推拿、按摩等,必要时或者是轻度的偶尔失眠也可用西药辅助。在平时的生活中,应该尽量消除导致失眠的影响因素,再结合药物治疗,或许能够更有效迅速地改善睡眠。

参考文献

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[8]王彦晖.象症辨证是中医辨证思维的关键.中华中医药杂志,2009,24(10):1299-1302

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[10]胡广芹,陆小左,周冰,等.舌诊应用于健康检查失眠病人诊断的研究.职业与健康,2009,25(11):1211-1213

来源：中华中医药杂志 作者：王玉洁王晨玫奚胜艳王彦晖杜龙益