孤独症中医辨析证机 从心脾论治孤独症验案

汪受传辨治孤独症心脾两虚证的经验

孤独症,自1943年被首次描述以来,70余年间人们对于本病的认识与研究成果丰硕,但也充满争议与挑战[1,2]。本病是以社会交往与语言沟通障碍、兴趣范围狭窄、刻板重复的动作为主要临床表现的一类综合征,临床多3岁前起病。过去孤独症一直被认为是一种罕见疾病,但自1980年来,其发病率一直在持续上升。近年来国内外流行病学调查提示孤独症可能远比想象中更为普遍[3,4]。

中医古籍无此病名,但有诸如“童昏、语迟、清狂、无慧、胎弱、视无情、目无情”等相似描述,表明古人对孤独症患儿在社会交往、语言发展、学习兴趣等方面的障碍已有所观察。孤独症患儿常不能独立生活,有些甚至需要终身照顾,给家庭和社会造成了沉重负担[5],因其病因和基因表达、生化改变的复杂性,至今仍未阐明,目前多采用特殊教育训练为主,也有应用抗精神病药物等进行生物医学干预[6]。

汪受传教授从事中医儿科临床已47载,融汇古今、勤于临证、敢治难症,对儿科各疾病的诊治善于提炼总结,提出具有创造性的学术观点。笔者有幸跟师临证期间,见汪老师辨治多例孤独症心脾两虚证患儿,证候均有不同程度的改善,现将其经验介绍如下,以飨同行。

谨查病因,辨析证机

人们长期认为孤独症的形成与父母教养冷漠有关,从而在社会心理学上提出“冰箱母亲”理论,然而当前研究已否定相关理论[7],证实孤独症可发生在任何社会阶层家庭,与父母职业、文化程度等无关[8]。汪受传教授认为,孤独症的形成虽然不是社会心理学因素造成,但是现代人由院落搬进高楼的居住方式,减少了儿童的社会交往和群居生活,与孤独症的发病和社会交往障碍存在联系。

汪受传教授认为本病多为先天胎禀不足,后天失于调养,以致精髓不充,《医方集解》云:“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。脾为后天之本,气血生化之源,肾中先天之精需脾胃的后天之精培补充实,小儿生长发育所需营养全赖于脾胃运化水谷精微与气血以供给[9]。《素问·五脏生成篇》曰:“诸髓者,皆属于脑”。脑为髓海,脑髓失充,精明之府失养,则神志失常,智能迟缓。

此外,《素问·灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉”。心主神明,藏神,肝主疏泄,调气机,畅情志,小儿“心肝有余”,易致火亢木旺,热扰心神,发为躁扰狂越,不易管教。肝失疏泄,气机不得调达,见情绪不宁,行为孤僻,肝藏血不足,筋骨失养则动作刻板,行动笨拙。小儿脾胃虚弱,运化无力,四肢肌肉不得充实,则行走萎软无力,水液代谢失调,致使痰浊内生,形成宿痰内伏,伏痰内阻,蒙蔽心窍,则见表情淡漠,言语不清,喃喃自语,目不视人。故本病病位在脑,与心、肝、脾、肾关系密切。

从心脾论治孤独症

目前新一轮《中医儿科临床诊疗指南·孤独症谱系障碍》制订将本病辨证分型为心肝火旺证、痰蒙心窍证、心脾两虚证、肾精不足证。心脾两虚证是孤独症临床常见证候,表现为少语或不语,语言重复,行为孤僻,刻板动作,伴神疲乏力,少气懒言,胆怯易惊,夜寐易醒,肢冷或有自汗,面色少华,纳差,舌淡,苔薄白,脉细弱,指纹色淡。汪受传教授认为本证病机总属心脾不足、神失所养,故治疗上以健脾益气、养心安神为基本大法。方选归脾汤(《正体类要》)合养心汤(《古今医统》)加减,常用药:生晒参、太子参、茯苓、炒白术、远志、炙黄芪、全当归、益智仁、酸枣仁。孤独症患儿往往虚实并存,多有不同程度的智能迟缓,表现为心神欠聪,脑失精明,应与痰蒙心窍有关,因而常加用石菖蒲、郁金、浙贝母、远志、橘红等药物豁痰开窍。食欲不振者,加焦山楂、六神曲、怀山药、陈皮;食少苔腻者,加苍术、橘红;性情急躁,大便干结者,加决明子、夏枯草、火麻仁、槟榔;多动易怒,肢体抽动者,加夏枯草、连翘、钩藤、牡丹皮;夜寐欠安,惊醒哭闹者,加煅龙骨、灵磁石、珍珠母。

验案举隅

患儿某,男,2岁7个月,2012年11月3日初诊。主诉:无主动语言交流,缺乏目光对视1年。患儿自幼不善交流,1岁半时突然不与人交流,好动,不识人与物,与之交流无反应,双下肢行走无力,双手不能有力握拳及手指不能伸直,经脑科医院培训后能识物,但不识人,不与人交流,回避他人目光,触觉迟钝,知饥饿不知大小便。脑科医院评估:语言理解能力同10月大小儿童,交往能力1岁以下,发育能力正常,头颅MRI结构正常。入睡时汗多,大便时干时稀,次数不定,小便正常,纳食尚可,夜寐不安,喜翻身,舌苔薄白,指纹色淡。西医诊断:孤独症谱系障碍,证属心脾不足、痰蒙心窍。治以益气养心、豁痰开窍。处方:生晒参6g,太子参、茯苓、炒白术、石菖蒲、远志、益智仁、广郁金、柏子仁各10g,橘红4g,珍珠母(先煎)20g,炙甘草3g。10剂,熬糖浆900mL,每服15mL,每日3次。

2012年11月24日二诊:与人交流轻微改善,四肢活动能力如前,纳食好转,大便不成形,常揉鼻。证候如前,治以前方出入。原方去橘红、珍珠母、柏子仁,加灵磁石(先煎)20g、牡丹皮、酸枣仁各10g以安神智;焦山楂、六神曲各15g以运脾开胃。10剂,熬糖浆900mL,每服15mL,每日3次。

2012年12月15日三诊:认知力尚可,稍有交流,双下肢乏力,走楼梯、跳起不利,冬季流涎较多,喜揉鼻,纳寐可,齘齿,二便调,舌苔薄白。证治如前。原方去太子参、牡丹皮、酸枣仁、焦山楂、六神曲,易白术为6g,加苍术6g、怀山药12g以燥湿运脾;辛夷6g、钩藤10g消风宣窍。10剂,熬糖浆900mL,每服15mL,每日3次。

患儿以上方加减,坚持服药9个月后2013年8月12日再诊:与人交流较前好转,性格较前活泼,能与家人简单交流,但与同龄儿童交流障碍,走路时无明显异常,但跳跃2次后即出现双下肢不协调,食量增进,解大小便时能自己说明要求,舌苔薄白。患儿证候有好转,治疗宗前法。处方:党参、茯苓、炒白术、益智仁、石菖蒲、广郁金、柏子仁、生地黄、牡丹皮各10g,远志6g,灵磁石(先煎)20g,焦山楂、六神曲各12g。15剂,熬糖浆1350mL,每服15mL,每日3次。

患儿服药1年于2013年12月23日复诊:患儿正常生活能与人简单交流,老师提问能主动求答,与同学玩耍,交流欠协调,最近1个月性情较急躁,纳食欠佳,偶有咳嗽,夜寐安,二便调。查体:咽稍红,舌苔薄白,心肺听诊(-)。患儿近来应人能力有增强,患病减少,小病能自愈。治以前法出入,增清肝镇静之功。处方:党参、茯苓、炒白术、益智仁、决明子、石菖蒲、广郁金、夏枯草、焦山楂、六神曲各10g,灵磁石(先煎)20g,陈皮3g,远志6g。15剂,熬糖浆1350mL,每服15mL,每日3次。

服药近3年,2015年6月25日复诊:平时语言、活动较多,能与成人对话,向家长提出问题,近来早餐进食少,其余情况好,舌苔薄腻。证候如前,继予益气养心、化痰开窍治疗。处方:炙黄芪15g,生晒参、远志6g,全当归、茯苓、石菖蒲、广郁金、益智仁、大麦冬、酸枣仁、炒白术、焦山楂、六神曲各10g,橘红、炙甘草3g。15剂,熬糖浆1350mL,每服15mL,每日3次。

按:《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,心主神明,心神失养,患儿初诊时表现为表情淡漠、不愿言语,脾主四肢,水谷精微生化乏源,不能布散濡养四肢肌肉,则见生长迟缓,下肢行走萎软乏力。孤独症患儿先天禀赋异常,宿痰内伏,心脾虚弱,气机升降失调,津液输布障碍,伏痰易蒙蔽心窍,导致智能迟缓,不能识人,交往能力差。故治以健脾益气、养心安神、化痰开窍后,脾胃气机升降恢复,心神得以充养,患儿从二诊开始四肢活动渐能轻快有力,活泼好动,语言发育,能与周围人交流,社会交往逐步改善。痰蒙心窍渐清,心主神志功能正常,如云雾散却,阳光普照,智能发育逐渐改善,对周围渐生兴趣。患儿坚持中药调理近3年,语言发育,社会交流,兴趣活动均明显改善,卫表充实御邪能力增强,效果显著。

总结

孤独症是儿科难治性疾病,目前尚无有效的药物和预防措施,中医药近年来在辨治孤独症方面做出了不懈努力,取得了一定的临床疗效[10,11],但因古代文献未见系统记载,当代中医药人的探索时间尚短,经验缺少,对本病的认知与治疗方法亟待完善,缺少丰富的治疗方案与高质量的文献报道,不利于中医临床诊疗指南的制订及推广应用。因此,总结名老中医药专家及对本病有深入研究专家的经验,探讨和提炼出行之有效的治疗方案,开展循证性的临床研究,从而为本病的中医临床诊疗指南制订提供高级别的文献依据,为孤独症患儿的预防和调护夯实基础,显得尤为重要。

汪受传教授认为孤独症来自先天禀赋,加之后天调护、社会与环境等多种因素综合影响而触发,现代医学也证实遗传因素是孤独症的重要致病因素,很可能是一组具有多态性的特殊基因决定了其易感性[3,12],因而意图将之根治便显得极为困难,对于本病的治疗应谋求及早治疗,改善预后。汪受传教授治疗本病心脾两虚证常用生晒参、茯苓、益智仁等药,认为有较好的益智效果,但生晒参久用有性早熟之虞,因而常与党参交替使用。同时注意消除其痰蒙心窍之证候,改善语言、智能发育和社会交往能力,即祛邪而改善神智,又健运脾胃、调畅气机,改善行为活动和身体素质,即扶正而提高机体功能,以期经长期调理后,接近或达到同龄儿水平。对于诸如孤独症、反复呼吸道感染缓解期等需长期中药调理的患儿,汪受传教授采用熬制中药糖浆剂的方法,发挥了中医“简便验廉”的优点。

参考文献

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来源：中华中医药杂志 作者：王雷丁玉蓉汪受传